补中益气汤治疗胆囊切除术后腹泻临床观察*

孙琪坤 闫万里 鲍振学 唐秀峰 户玉鹏 李云红

胆囊切除术后腹泻(Post-cholecystectomy Diarrhoea，PCD)是胆囊切除术后以每日排便次数增多、粪质稀溏和排便不适感等消化道症状为主要表现的并发症，亦称为“胆源性腹泻”。PCD多发生于术后3～5 d，发生率为15%～25%，可表现为晨间腹泻、餐后腹泻或不规则腹泻，其中19%患者腹泻症状长期持续存在[1]，是胆囊切除术后临床常见的并发症之一。PCD病情反复，病势迁延，经久不愈，不仅影响患者消化吸收功能，导致营养物质的流失，而且增加患者精神负担和心理压力，对生活质量产生不利影响，引发系列心理、生理问题。目前西医多采用调整饮食结构、应用止泻和益生菌类药物等方法对症治疗，能部分改善患者临床症状，但治疗周期长且远期效果欠理想[2]。在缺乏PCD确切病因病机的情况下，寻找安全有效的治疗方案成为目前研究热点。PCD依症状归属中医学“泄泻”范畴，患者胆腑缺如后引发肝胆气机失常，失于疏泄，脾虚不运，水湿内停胃肠发而为泄。中医理论从整体观念出发辨证施治，在调整脾胃虚弱、运化失畅等消化道功能性疾病方面具有良好的治疗效果。本研究针对PCD脾气亏虚证患者给予补中益气汤加减口服，观察对临床症状和胃肠激素水平的影响，有关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取临西县第二人民医院消化内科PCD患者70例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各35例。经医院伦理委员会批准，患者知情同意自愿参加。2组患者一般资料比较，可比性良好(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合PCD的西医诊断标准[3]。②符合中医“泄泻 脾气亏虚”的诊断标准。主症：大便时泻时溏、进食油腻后症状加重；次症：食后腹胀、胸胁胀闷、神疲乏力、纳呆；舌脉：舌质淡、苔薄白、脉细弱。需具备主症全部及次症2项，参照舌脉即可诊断[4]。③腹泻时间>4周。④年龄45～79岁。排除标准：①合并溃疡性结肠炎、胃肠道感染、肠易激综合症等消化道疾患者；②合并胆管结石、胆道狭窄、胆系感染等胆道疾患者；③存在严重肝肾、心肺功能异常者；④对研究涉及药物过敏者；⑤妊娠及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法2组患者均给予调整饮食结构，忌食生冷油腻刺激性食物，适当营养支持，给予双歧杆菌三联活菌胶囊(上海信谊药厂有限公司，国药准字S10950032)，口服，0.63 g，2次/d；给予蒙托石散(博福-益普生天津制药有限公司，国药准字H20000690)，口服，3 g，3次/d。观察组在此基础上给予补中益气汤口服，方药组成：黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，炙甘草15 g，当归10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g。兼腹痛者加白芍6 g；兼气滞者加木香6 g。每日1剂，自动煎药机浓煎至约200 ml，分早晚2次各100 ml温服。2组患者均治疗3周后评估疗效。

1.4 观察指标①临床症状指标：记录治疗前后每日排便次数和大便性状评分，大便性状评分采用Bristol粪便性状量表进行，计为1～7分，1分为干球状便，3分为正常粪便，7分为水样便[5]。②胃肠激素指标：检测治疗前后胃泌素(GAS)、血管活性肠肽(VIP)和胆囊收缩素(CCK)水平，均采用酶联免疫吸附法检测.③临床疗效：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制定，治愈：排便次数、大便性状及量正常，伴随症状消失；好转：排便次数1～3次/d，大便基本成形，或偶有便溏，伴随症状明显减轻；无效：排便次数无改善，糊状便或水样便，存在排便不适感。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床症状指标比较治疗3周后，2组患者每日排便次数和粪便性状评分均较治疗前降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者临床症状指标比较 (例，

2.2 2组患者胃肠激素指标比较治疗3周后，2组患者GAS、VIP和CCK等胃肠激素水平均较治疗前降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者胃肠激素指标比较

2.3 2组患者临床疗效比较治疗3周后，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

PCD的发病机制尚未完全明确，主流观点认为可能与以下因素有关：①胆囊切除术后胆汁无法储藏和浓缩，不间断的流入肠道，刺激肠黏膜分泌水分和电解质，促进结肠过快蠕动导致腹泻；②进食脂肪类食物后，肠道缺乏足够浓度和数量的胆汁协助消化吸收，脂肪消化不充分产生渗透性腹泻；③胆囊缺失后引发肠道激素和神经内分泌紊乱，肠道神经功能失调引发腹泻；④肠道菌群的动态平衡被打破，引起肠道免疫功能异常和黏膜生物学屏障损害，引发肠道功能紊乱导致腹泻[7]。西医对PCD的治疗多采用对症治疗为主，蒙托石散为吸附性止泻药物，口服后在肠道黏膜表面形成保护膜，起到保护肠黏膜、减少水电解质流失的作用。双歧杆菌三联活菌胶囊是一种微生态制剂，含有双歧杆菌、粪肠球菌和嗜酸乳杆菌，可补充肠道益生菌，有助于肠道微生态系统的恢复。止泻药物和益生菌的联合应用可在一定程度上改善PCD腹泻症状，但未从根本上改变胆囊在解剖上缺失后导致的胃肠功能异常，停药物复发率高。

中医理论中PCD依症状属 “泄泻”范畴，泄泻是以排便次数异常增多、粪便完谷不化或溏薄，重者泻出如水样为主症的病证。古人认为胆为“中清之腑”，其功能为储存浓缩和胆汁。PCD患者金刃所伤致胆囊缺如，耗气动血损伤经络，肝之余气无所归依，不能聚而成精，肝气郁滞致疏泄功能失常，肝失调达横逆犯脾，则脾失健运生内湿邪，水湿输注于肠道混杂而下引发泄泻。其病位在肠，脾为主病之脏，其病机为脾虚湿盛，水湿犯肠。脾气亏虚为PCD常见证型，脾位居中焦，主水谷精微和水湿运化，主升清，不宜下陷，喜燥恶湿，脾气虚失于健运则水谷运化失常，小肠无以受盛化物，大肠无以传化糟粕，大便溏泻无常，稍进油腻则症状加重。明代医家李中梓在《医宗必读》中提出淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩治泄九法，是对泄泻治疗原则的高度总结，在临床中多有运用。《泄泻中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]指出以祛邪扶正为基本治疗原则，以运脾化湿为基本治疗方法，达到去除病因、缓解及消除症状的治疗目的。本研究采用补中益气汤加减口服健脾益气、化湿止泻治疗PCD，取得良好效果。

补中益气汤出自元代李东垣所著《脾胃论》，具有补中益气、升阳举陷之功效，为治疗脾虚气陷之要方。方中重用黄芪以为君药，黄芪善入脾胃，可补气固表、升阳举陷，为补中益气要药；方中以党参补脾益肺、平调中气，以白术健脾益气、燥湿利尿，以炙甘草补益脾气、缓急定痛，三药补气健脾共为臣药；方中以当归养血和营、活血止痛，陈皮理气健脾、燥湿化痰，两药补而不滞、行而不伤为佐药；以升麻升举阳气、清热解毒，柴胡疏肝升阳、和解表里，两药助君药升提下陷之中气兼具佐使之用；炙甘草调和诸药，亦为使药。兼腹痛者加白芍柔肝止痛，兼气滞者加木香理气解郁。全方补气与升提并用，使气虚得补、气陷得升，诸药合用达健脾益气止泻之功，从而使PCD患者脾胃调和，水谷精气生化有源，泄泻自止，充分体现了治泄九法中疏利、燥脾、淡湿、固涩四法的灵活运用。

消化器官功能除了受到自主神经调节外，胃肠激素在胃肠道动力学的调节方面发挥着重要作用。胃肠激素是由胃肠黏膜的化学信使细胞分泌的激素，其水平有效反应胃肠道的功能状态，对PCD的病情变化具有较好的监测作用。GSA能刺激壁细胞分泌胃酸和主细胞分泌胃蛋白酶原，加快肠道蠕动，刺激胰液、胆汁和肠液分泌，其水平增加能增强胃肠道的运动，引发腹泻或痉挛性疼痛；VIP具有舒张胃肠道平滑肌、刺激小肠分泌的作用，其水平增高能加速肠道水分和盐的流失，产生分泌性腹泻；CCK的功能是引发胆囊和胃肠道平滑肌的兴奋和收缩，刺激肝脏、胰腺和小肠等器官的腺体分泌，其水平增高会诱发肠道运动增强，引起腹泻和腹痛[8]。现代实验研究表明，中药可通过干预胃肠激素分泌发挥治疗泄泻的作用[9]。郭蕾等[10]研究分析了补中益气汤对脾虚大鼠胃肠动力影响的作用机制，认为主要是通过调节胃肠激素水平来实现，其中升麻和柴胡是方剂中除君药以外起到不可或缺的增效作用的“要药”。

本研究结果显示，治疗3周后，2组患者每日排便次数和粪便性状评分均较治疗前降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)，观察组治疗总有效率亦高于对照组(P<0.05)，说明补中益气汤在PCD的治疗中充分发挥了健脾益气、化湿止泻的治疗作用。治疗3周后，2组患者的GAS、VIP和CCK等胃肠素水平均较治疗前降低(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)，说明补中益气汤中含有的皂苷、多糖和生物碱等活性物质调节胃肠功能的作用机制可能是通过调节胃肠激素水平来实现的。受研究条件和时间限制，本研究样本量偏小，未能对远期疗效进行跟踪，仍需进一步对补中益气汤的药理作用进行深入研究。