改良术中配合方案对大隐静脉曲张手术患者血流动力学、术后应激反应的影响

闫亚男，屈 明，孙光源，李 铮

1河北北方学院附属第一医院手术室，河北 张家口 075000

2河北北方学院附属第一医院血管腺体外科，河北 张家口 075000

3河北北方学院附属第一医院创伤急救外科，河北 张家口 075000

大隐静脉曲张（great saphenous varicose，GSV）属于周围血管病变范畴，在临床上较为常见[1-2]。GSV早期仅表现为长期行走、活动后下肢不适等，多无典型临床症状[3-4]。随着病情的慢性进展，逐渐形成直视可见的曲张静脉，如未能给予及时有效的治疗，则可逐渐进展形成曲张静脉处皮肤破溃、病变处周围组织病变坏死，严重者甚至可能导致截肢[5-7]。因此，必须给予GSV足够的重视与积极治疗。目前，保守治疗方案仅可对GSV起到控制病情、延缓其进一步发展的作用[8]。手术治疗GSV疗效确切，但传统术式创伤较大，使其应用范围受限。随着临床治疗技术与水平的不断提高，目前，腔内激光闭合术（endovenous laser treatment，EVLA）已经成为GSV治疗的首选微创疗法，创伤范围较大的大隐静脉抽剥术发展为大隐静脉点式剥脱术，有效缩小了手术创伤范围。对于病情复杂、严重的患者，可通过EVLA联合大隐静脉点式剥脱术发挥较好的治疗效果。EVLA及其联合术式虽然疗效较好，但其术中操作过程较为复杂，需要手术室给予精准、默契的配合，方可有效保障手术的顺利开展，减轻患者术中血流动力学的波动，继而预防术后过度应激反应的发生。本研究旨在总结以往工作经验，结合本院手术医师的特点制定出一套改良术中配合方案，客观评估其对患者血流动力学与术后应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年1月河北北方学院附属第一医院接受手术治疗的GSV患者的临床资料。纳入标准：经医学影像学检查符合GSV诊断标准与手术治疗标准[9-10]；围手术期相关资料完整，且术后未立即转院。排除标准：既往有血管手术史，有下肢其他相关疾病；既往有凝血功能异常、免疫功能异常或自身免疫系统疾病史；术前1个月内使用抗凝药物、激素类药物、免疫抑制类药物；既往有房室间隔缺损病史；接受手术时处于哺乳期、妊娠期等特殊生理时期，心、脑血管意外事件后14 d，其他手术、介入治疗后14 d，感染性疾病急性期，各种慢性炎症急性发作期；合并恶性肿瘤、重要脏器功能不全或器质性病变；术前检查见大隐静脉血栓。根据纳入与排除标准，最终共纳入98例GSV患者。2020年6月后应用改良术中配合方案，将2020年1—6月应用常规术中配合方案的49例患者纳入常规组，将2020年7月至2022年1月应用改良术中配合方案的49例患者纳入改良组。常规组中，男性27例，女性22例；年龄46～68岁，平均（57.13±4.74）岁；体重指数19.96～31.03 kg/m2，平均（23.59±3.26）kg/m2；病程5～16年，平均（11.02±2.91）年；手术位置：左侧27例，右侧22例；临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分 级：C4级28例，C5级11例，C6级10例；手术方式：EVLA 36例，EVLA联合大隐静脉点式剥脱术13例。改良组中，男性28例，女性21例；年龄45～69岁，平均（57.26±4.53）岁；体重指数19.82～31.11 kg/m2，平均（23.47±3.13）kg/m2；病程6～16年，平均（11.13±2.87）年；手术位置：左侧25例，右侧24例；CEAP分级：C4级25例，C5级13例，C6级11例；手术方式：EVLA 35例，EVLA联合大隐静脉点式剥脱术14例。两组患者性别、年龄、体重指数、病程、手术位置、CEAP分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组

采用常规术中配合方案，主要内容包括核实患者信息，常规消毒，准备各项检测仪器、手术设备、耗材，配合完成麻醉，术中配合手术医师操作，递取手术器械，术后给予常规唤醒，心电监护，观察患者临床症状、不良反应等。

1.2.2 改良组

在常规组基础上应用改良术中配合方案，具体措施：（1）术前探访，于术前1 d至病房访视患者，了解患者的具体情况、相关疾病，据此制定术中、术后紧急情况应急预案；向患者说明术日要采用的术式及其优势，术中可能出现的不适感与应对方法，帮助患者做好术前心理建设，预防术中过度心理反应；询问患者的个性化要求，尽量满足合理要求。（2）隐私保护，手术采取腰硬联合麻醉，患者臀部的暴露范围较大，特别是女性患者易形成较大心理压力，因此，调整体位及其他操作过程中注意以无菌布单适当遮挡患者隐私部位。（3）环境准备，根据患者的体感调整手术室的温度、湿度，加盖保温被，准备软垫、软枕等辅助患者维持体位，提高舒适度。（4）改良术中措施，于术前30 min给予电解质饮料100 ml温服，术前1 d、术中、术后输注液体（排除血液制品）加温至35 ℃左右输注，必要时加盖保温毯，以预防温差所致的血流动力学指标大幅波动；手术室内播放轻柔、舒缓的音乐以缓解患者的紧张情绪。（5）麻醉配合，均采用硬膜外麻醉，侧卧位维持时间延长至15 min以上，转为平卧位后将双下肢以软垫垫高约30°。（6）手术操作配合，术前与手术医师再次确认手术方式与操作步骤，根据医师个人手术特点准备相关器材、耗材，调整手术器材摆放位置，以提高手术效率与术中配合度；手术操作过程中在常规配合的基础上，根据手术医师特点、习惯等给予配合，提高配合默契与精准度。（7）改良术后措施，术后确认患者意识完全清醒，在确保无误吸风险的前提下口服50 ml温水。（8）改良交接，在常规术后交接的基础上，对于术中有特殊情况的患者给予特别说明，术后评估患者下肢深静脉血栓风险并将评估结果与病房护理人员交接。

1.3 观察指标及判定标准

（1）对比两组患者手术指标，包括手术时间、术中出血量。（2）由手术医师采用自制量表（Cronbach's α＝0.931）评估两组手术配合度，评分为0～10分。（3）于麻醉诱导前（T0）、手术开始后10 min（T1）、术毕即刻（T2）观察两组患者血流动力学指标，包括心率、平均动脉压的变化。（4）术前、术后1 d采集患者空腹外周静脉血样6 ml，使用离心机以3000 r/min转速处理10 min，取血清、血浆样本按照酶联免疫吸附测定法检测患者的炎性反应指标，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。（5）比较两组患者的凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、纤 维 蛋 白 原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-dimer，D-D），使用全自动凝血分析仪测定APTT、TT、PT，凝固法检测FIB水平，酶联免疫吸附测定法检测D-D水平。（6）统计两组患者术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标与术中配合度的比较

改良组患者手术时间、术中出血量均低于常规组患者，配合度评分高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者手术指标与术中配合度评分的比较（±s）

表1 两组患者手术指标与术中配合度评分的比较（±s）

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2.2 血流动力学指标的比较

T0、T1时，两组患者心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T2时，改良组患者心率、平均动脉压均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表2 两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

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2.3 炎性反应指标的比较

术前，两组患者各项炎性反应指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，但改良组患者术后CRP、IL-6、TNF-α水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（±s）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

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2.4 凝血功能指标的比较

术前，两组患者凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者PT、APTT、TT均短于本组术前，FIB、D-D水平均高于本组术前，但改良组患者术后PT、APTT、TT均长于常规组患者，FIB、D-D水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

表4 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

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2.5 不良反应发生情况的比较

改良组患者术后不良反应总发生率为2.04%（1/49），低于常规组患者的16.33%（8/49），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

GSV为临床上常见的一种下肢静脉病变，早期多无典型临床表现，但随着病情进展，患者可出现患肢肿胀、静脉隆起弯曲、周围皮肤颜色改变以及破溃等症状。GSV可对患者的生活质量造成不良影响，严重者甚至可能导致截肢。手术治疗为GSV的主要治疗方案，传统GSV治疗多采用大隐静脉高位结扎抽剥术式，但手术创伤范围较大，抽剥效果欠佳，随后发展为大隐静脉高位结扎点式剥脱术，提高了病变静脉剥脱效果，有效降低了手术创伤[11-12]。EVLA为微创术式，利用激光发射的高能热量将病变静脉造成人工损伤，促使病变段静脉壁纤维化，诱发静脉壁修复形成收缩性闭合[13-14]，并且激光的高能热量可激活凝血功能，形成病变静脉段内血栓，共同发挥促使静脉段纤维化闭合的作用。随着EVLA的广泛应用，手术技术进一步完善，对于病情复杂或严重的患者可通过联合术式达到治疗目的。但由于点式剥脱术操作较为复杂，EVLA手术器材较多，对术中配合提出了更高的要求。GSV的手术治疗需采用腰硬联合麻醉，加之剥脱术的切口创伤、激光的高能热量等均可易诱发术中血流动力学的波动[15-16]。若术中血流动力学波动过大，则可能对患者的血管内皮细胞造成不同程度的刺激，加之GSV本身可对患者的血管内皮细胞造成一定损伤，从而可诱发一系列应激反应，包括炎性反应、高凝反应等[17-18]。过度的应激反应可诱发相关术后并发症，给患者术后恢复造成不同程度的困难。炎性反应与高凝反应还可激活血小板活性，过度分泌物炎性细胞因子积聚于血管内，形成静脉血栓[19]。一旦静脉血栓发生脱落，则可经血液循环系统进入肺部，诱发肺栓塞从而危及患者的生命安全。因此，提高术中配合水平，尽量缩短手术时间，减少术中出血量，稳定患者术中血流动力学指标对于保障手术疗效、降低术后不良反应、促进患者术后恢复均有重要作用。

本研究结果显示，改良术中配合方案能够有效缩短手术时间，减少术中出血量，提高手术配合度。常规组患者术中配合因手术时间较长，麻醉药物用量随之增多，手术出血量较多，导致患者在术毕即刻的血流动力学指标出现较为明显的波动。改良组患者术中血流动力学波动幅度较小，对患者的血管内皮刺激较小，因此有效降低了患者术后炎性反应，有利于患者术后恢复。改良组因患者血管内皮损伤程度轻微，术后炎性反应小，表明改良术中配合方案能够有效改善患者术后凝血功能，可预防或减轻高凝状态。本研究结果显示，改良组患者术后不良反应总发生率低于常规组患者，提示改良术中配合方案能够降低GSV患者术后并发症的发生风险，提高手术安全性。术中血流动力学的过度波动是影响患者术后恢复的一项重要指标，改良配合方案能够减轻患者术中血流动力学波动幅度，主要机制：（1）改良禁食、禁饮方案能够减轻对手术患者的胃肠道刺激，预防长时间空肠导致的血流动力学波动[20]。（2）术中根据患者体感调整环境温度、输注液体加温与加减保温毯等保温措施，可预防温差对患者皮肤的刺激而诱发的血流动力学波动。（3）麻醉药物可加快血流速的发生，导致血流压迫动脉血管，致使动脉压力升高，诱发一过性血压升高，麻醉药物应用量的增多也会加重这些反应的发生，改良术中配合方案根据手术医师的操作习惯调整手术器材的摆放顺序、位置，能够提高术中配合度，继而有效提高手术效率，缩短手术时间，减少了麻醉药物用量，从而有效减轻了血流动力学波动幅度[21]。术中体位改良能够促进下肢血液回流，降低术后深静脉血栓形成的风险。但本研究纳入病例数较少，因此，有待后期加大样本量进一步研究。

综上所述，改良术中配合方案可提高患者的术中配合度，实现缩短手术时间、减少术中出血的目标，能够降低患者术中血流动力学波动幅度，从而有效减轻患者术后应激反应程度，降低术后不良反应发生风险。