不同瘘口直径对维持性血液透析患者自体桡动脉-头静脉内瘘成熟的影响及其预测价值

蔡军军，王 旭，黄小抗，施 杰，吴国仲，邱海军

1安庆市立医院肾血管外科，安徽 安庆 246001

2安庆市立医院血管外科，安徽 安庆 246001

血液透析是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）患者重要的维持性治疗手段，功能良好的血管通路又被公认为血液透析治疗的必备条件[1-2]。自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是维持性血液透析患者首选的长期血管通路。随着ESRD患者逐渐增多，透析时间变长，糖尿病、高血压等发生率不断增加，血管通路的建立、使用和维护成为不容忽视的临床问题[3]。而在AVF的建立中，腕部自体桡动脉-头静脉内瘘（radial-cephalic arteriovenous fistula，RCAVF）常被作为首选方案，故有血液透析“内瘘第一”之说[4]。RCAVF具有方便安全、使用寿命长、并发症较少、住院率低及花费少等优势，可保证血液透析患者的维持性透析所需[5]。研究发现，40%～60%的透析患者内瘘术后不能完全成熟，可对后期维持性透析产生不良影响[6]。同时，由于动静脉内瘘成熟机制较为复杂，目前关于动静脉内瘘成熟的影响因素尚无明确定论，仍需从多方面开展研究[7]。研究显示，瘘口直径过大易造成心脏排血量增加，甚至导致心力衰竭，而瘘口直径过小易导致内瘘发育成熟不良[8]。因此，合理的动静脉内瘘口直径对透析效果具有重要影响，但目前关于瘘口直径与内瘘成熟关系的研究尚缺乏。鉴于此，本研究探讨了不同瘘口直径对RCAVF成熟的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年9月安庆市立医院收治的ESRD患者的临床资料。纳入标准：均行普通RCAVF手术；术中动静脉内瘘的血管吻合方式均为静脉-动脉端侧吻合。排除标准：既往桡动脉反复直接穿刺伴/不伴动脉瘤形成或桡动脉闭塞；术前头静脉血栓形成；头静脉转位后行RCAVF手术；术后因急性血栓形成等原因导致多次手术治疗；术后存在急性感染、急性心功能不全等并发症。根据纳入与排除标准，最终共纳入157例ESRD患者，按照瘘口直径的不同将其分为A组（n＝54，瘘口直径为6.0～6.9 mm）、B组（n＝46，瘘口直径为7.0～7.9 mm）、C组（n＝57，瘘口直径为8.0～8.9 mm）。

1.2 方法

收集3组患者的临床特征，包括年龄、性别、体重、吸烟史、饮酒史、原发病及并发症。检测3组患者的实验室指标，包括术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清钙（calcium，Ca）、血清磷（phosphorus，P）、血清白蛋白、凝血相关指标、血脂水平。运用美国GE公司LOGIQ7型号彩色多普勒超声仪检测吻合口直径、吻合方式、桡动脉及头静脉血管直径、桡动脉及头静脉血流量、头静脉距皮肤距离、头静脉内膜厚度，线阵探头，频率10 MHz，于非透析日由同一超声科医师使用同一台超声仪器对患者AVF进行检测。超声检查前观察受检部位，若局部存在皮肤溃疡或穿刺部位仍有出血则不进行超声检查。患者呈平卧位或坐位，受检肢体略外展，充分暴露受检肢体。检查时使用足量耦合剂，探头轻触皮肤，手法轻柔，避免挤压静脉。先用二维图像测量AVF吻合口内径，明确吻合方式，再沿路观察流入道动脉、流出道静脉血管走形情况、管腔大小、管壁及管腔内外回声情况，明确有无血管壁钙化、附壁血栓、管腔狭窄、血栓栓塞、静脉瘤样扩张、管腔外血肿压迫等情况。于距离吻合口5 cm处桡动脉段、肘上3 cm处头静脉段分别测量桡动脉、头静脉内径，再使用脉冲多普勒监测血流频谱及血流速度等指标，测量时多普勒角度＜60°，由系统流量计算软件自动计算血管内流量。

1.3 观察指标及判定标准

术后6周评估动静脉内瘘成熟情况，按照内瘘成熟情况将患者分为内瘘成熟组和内瘘未成熟组，比较两组患者瘘口直径、头静脉扩张性。术后内瘘成熟标准参考《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》[9]：（1）物理检查显示吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。（2）测定自然血流量＞500 ml/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，距皮深度小于6 mm。使用止血带于肘上5 cm处束臂2 min，以束臂前、束臂后头静脉直径差表示头静脉扩张性，所有测量均进行3次以上并求平均值。分析瘘口直径和头静脉扩张性对内瘘成熟的预测价值。术后对患者进行至少2个月的随访，随访终点为死亡、失访或未成熟。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）、95%CI；采用Logistic回归模型分析RCAVF成熟的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

157例患者中，男性84例，女性73例；平均年龄（67.47±8.99）岁，平均病程（9.43±3.57）年；原发病：慢性肾小球肾炎38例，糖尿病肾病29例，高血压肾病46例，梗阻性肾病和尿酸盐肾病各7例，多囊肾16例，狼疮性肾炎5例，抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎2例，不明原因7例。3组患者性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史、左侧手术部位、餐后2小时血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPG）、血压、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、原发病、桡动脉直径、头静脉直径、Ca、P、血清白蛋白、Hb、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组患者体重、空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein- cholesterol，LDL-C）、国 际 标 准 化 比 值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 内瘘成熟情况的比较

A、B、C组患者内瘘成熟率分别为64.81%（35/54）、82.61%（38/46）、61.40%（35/57），内瘘成熟108例，未成熟49例。A、B组患者内瘘成熟率比较，差异有统计学意义（χ2=3.990，P＝0.046）；A、C组患者内瘘成熟率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C组患者内瘘成熟率比较，差异有统计学意义（χ2＝5.545，P＝0.019）。3组患者内瘘成熟率比较，差异无统计学意义（Z＝5.900，P＝0.052）。

2.3 内瘘成熟指标的比较

术前，3组患者桡动脉和头静脉直径、桡动脉和头静脉流量、头静脉内膜厚度、头静脉距皮肤距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后2个月，3组患者头静脉直径、桡动脉流量均较术前增加（P＜0.05），A、B组患者桡动脉直径较术前增加（P＜0.05）；B组患者桡动脉和头静脉直径、桡动脉和头静脉流量均较A、C组增加（P＜0.05）。术后2个月，3组患者头静脉距皮肤距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组患者头静脉内膜厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后3组患者内瘘成熟指标的比较（±s）

注：“—”代表无数据；与本组术前比较，aP＜0.05；与A组术后比较，bP＜0.05；与B组术后比较，cP＜0.05

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2.4 成熟组和未成熟组术后瘘口直径、头静脉扩张性的比较

成熟组患者瘘口直径大于未成熟组患者，头静脉扩张性高于未成熟组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者瘘口直径、头静脉扩张性的比较（mm，±s）

表3 两组患者瘘口直径、头静脉扩张性的比较（mm，±s）

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2.5 成熟预测因素的多因素分析

以腕部RCAVF是否成熟为因变量（否＝0，是＝1），瘘口直径、头静脉扩张性为自变量，进一步行多因素Logistic回归模型分析，结果显示，瘘口直径和头静脉扩张性是内瘘成熟结局的独立预测因子（P＜0.05）。（表4）

表4 内瘘成熟预测因素的多因素分析

2.6 预测RCAVF成熟的ROC曲线

ROC曲线显示，瘘口直径为7.585 mm时，预测RCAVF成熟的AUC为0.718（95%CI：0.607～0.829），灵敏度为93.50%，特异度为63.30%。头静脉扩张性为0.505 mm时，预测RCAVF成熟的AUC为0.917（95%CI：0.873～0.960），灵敏度为84.30%，特异度为89.80%。（图1）

图1 预测RCAVF成熟的ROC曲线

3 讨论

随着医疗技术的发展，血液透析已成为ESRD患者维持性治疗中的重要手段[10]，而血管通路的耐用性则成为血液透析最大的挑战。RCAVF是血管通路建立中的常见类型，但成熟障碍则是其主要缺点之一[11]。《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》[9]中AVF成熟的定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。其中，血流量不足定义为透析时泵控血流量达不到200 ml/min。但研究显示，目前RCAVF术后内瘘成熟率仍不足60%[12-13]，部分通畅的瘘管无法应用在临床透析中。因此，内瘘成熟率很大程度上会影响实际内瘘的使用率，给透析患者的治疗带来困扰。

目前，对于内瘘成熟失败的病理生理研究正在有序开展。研究显示，AVF成熟的关键在于AVF形成后发生在动静脉系统的血管重塑[14]。动脉血管的重塑特征在于血管内膜层的向外生长性重塑，使管径逐渐肥厚，最终使静脉动脉化，吻合完成。而在静脉一侧，该重塑过程可导致静脉内膜向内过度增厚，从而使静脉内径变窄，影响静脉血流量。在血管重塑的过程中，炎症、氧化应激、细胞表型改变和迁移、血流动力学改变等均发挥重要作用[15]。因此，目前研究显示动静脉直径、所选血管通路的类型、术前超声评估、手术技术、动静脉吻合口角度等均是内瘘成熟的影响因素[16]。同时，瘘口直径也是影响内瘘成熟的重要因素[17]，瘘口直径的大小不仅影响术后动静脉血管的吻合度，还对血流量、血流剪切力、血管扩张性等均有影响[18-19]。瘘口直径过大，使心脏射血负担加重，易造成高龄透析患者高排性心力衰竭，从而加重病情发展。而瘘口直径过小，一方面不利于内瘘穿刺，影响透析治疗效果；另一方面易造成瘘口吻合部位血流速度减慢，导致血栓形成，甚至堵塞血管，使内瘘失功。但目前对于瘘口直径与内瘘成熟之间的影响研究较少。

本研究结果显示，不同瘘口直径的RCAVF患者术后内瘘的成熟率存在较大差异，其中，瘘口直径7.0～7.9 mm时术后内瘘未成熟的比例最低，提示RCAVF术中较为理想的瘘口直径范围为7.0～7.9 mm。而当瘘口直径为8.0～8.9 mm时，内瘘成熟率低于瘘口直径7.0～7.9 mm，分析原因：正常人体血管内的血流多为层流，当血管通路建立时破坏了正常血管内血流压力梯度，在局部可形成一个高顺应性、低阻力的血流动力学环境，即湍流，在内瘘血流量＞500 ml/min时，血管因管腔高压力、高血流量而产生结构性血管重塑，而湍流造成的血管壁剪切力和环向力则成为影响血管重塑的重要因素。血管重塑是影响内瘘成熟的重要环节，因此，瘘口直径过大，血管内湍流对血管壁的剪切力和环向力就越大，越容易影响内瘘成熟。从影响内瘘成熟的各指标来看，RCAVF术后2个月时，不同瘘口直径患者头静脉直径、桡动脉血流量均较术前增加，提示不论瘘口直径大小，RCAVF术后均可扩张动静脉，增加血流，且当瘘口直径在7.0～7.9 mm时，上述指标改善最明显。而不同瘘口直径患者头静脉内膜厚度比较有差异，头静脉距离皮肤距离比较无差异，故从评价内瘘成熟角度，也说明7.0～7.9 mm的瘘口直径有利于RCAVF术后内瘘成熟。

为进一步明确瘘口直径和内瘘成熟之间的关系，本研究将纳入患者按照内瘘成熟与否分为两组，对比两组间瘘口直径及头静脉扩张性，并以多因素Logistic回归模型评价影响内瘘成熟的预测因素。本研究结果显示，内瘘成熟组平均瘘口直径为（7.74±1.43）mm，内瘘成熟组患者头静脉扩张性也较内瘘未成熟组增高，与相关研究结论一致[20]。多因素分析结果显示，瘘口直径和头静脉扩张性是内瘘成熟结局的独立预测因子。预测RCAVF成熟的ROC曲线显示，以瘘口直径作为评价指标，当瘘口直径在7.585 mm时，预测RCAVF是否成熟具有较高的灵敏度和特异度。此外，内瘘成熟还需要一个反应性和顺应性均良好的血液流出道，且能伴随血流速度的变化而快速扩张，以适应新形成的低阻回路。因此，头静脉扩张性不仅反映了静脉快速容纳血流的潜在能力，也是内瘘成熟的标志之一[21]。本研究结果显示，当头静脉扩张性在0.525 mm时，其预测RCAVF内瘘成熟的灵敏度为84.30%，说明头静脉扩张性也能较好地预测RCAVF是否成熟。

由于影响内瘘成熟的因素复杂，本研究仅将瘘口直径作为主要指标进行评价，纳入样本量较少，存在不足之处，后期仍需加大样本进行更加深入的临床研究。

综上所述，瘘口直径、头静脉扩张性均是RCAVF术后内瘘成熟的重要影响因素，且是内瘘成熟的独立预测因子，当瘘口直径为7.585 mm、头静脉扩张性为0.505 mm时对预测内瘘成熟具有较高的灵敏度和特异度。