减压引流结合中医松弛挂线治疗括约肌上肛瘘*

王新策，刘越军，张靖，张健，高建垠

唐山市中医医院，河北 唐山 063000

肛瘘(anal fistula，AF)是肛肠科比较复杂的常见病之一，其分型复杂，临床上以Park′s分型应用最为广泛，其中括约肌上肛瘘(superior sphincter anal fistula，SSAF)瘘管走行自内口开始穿过内括约肌，向上越过耻骨直肠肌，然后向下经坐骨直肠窝到皮肤，其手术难点主要在于病变部位高且深，并且管道迂曲复杂多变，又常常伴有支管、深部无效腔[1]。现代医学主要采用瘘管切除术与瘘管切开术的方法。将瘘管切开并形成敞开的创面以促使创口愈合[2]。上述治疗方式虽治疗率较高，却对肛门皮肤黏膜组织及肌群损伤较多，所导致的肛门缺损、肛门失禁、黏膜脱出或肛门狭窄等后遗症发生概率很高[3]。传统中医松弛挂线手术一直是国内使用的治疗括约肌的主流手术方法，操作难点在于暂时没有统一的、可操作性强的挂线方案[4]，并且对肛门括约肌造成较大损伤，影响患者术后肛门功能，导致肛门失禁，且挂线过程中往往产生较长时间的疼痛感和坠胀感[5]。随着近现代医学直肠肛管压力理论的不断深入研究，肛管内和肛周各个间隙之间的压力差不可否认地成为AF或脓肿形成的病因之一，由于肛门直肠特殊的解剖学结构特点，其持续存在并增加的压力差致使炎症组织在不同间隙内扩散和游走，因此形成了各种类型复杂的脓肿和AF。此基础上，在AF传统手术的方法上改良提出减压引流结合中医松弛挂线的手术方法[6]，在SSAF临床治疗与研究中效果显著。基于此，本研究共选取SSAF患者60例，分别采用减压引流结合中医松弛挂线术及中医低位切开高位挂线术的方法，通过比较两组不同治疗方法以及其术后临床疗效、术后创口愈合时间、术后疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分及肛门功能评分量表(Wexner)评分[7]，以期为SSAF患者的临床治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2020年12月唐山市中医医院肛肠科收治的SSAF住院患者60例。按照随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组。对照组男19例，女11例；年龄20～72(42.74±4.34)岁。观察组男22例，女8例；年龄20～71(43.74±5.14)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求并经本院伦理委员会批准。

1.2 病例纳入标准(自拟)①须符合2016版美国结直肠外科学会《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》[8]中SSAF的诊断标准，并经MRI及超声[9]等检查确诊；②年龄18～75岁；③既往无肛门手术史；④无肛门先天畸形；⑤无严重心、肝、肾及血液系统或消化系统等慢性疾病；⑥患者及其家属签署知情同意书并同意参与本研究。

1.3 病例排除标准(自拟)①因患有溃疡性结肠炎、结核或克罗恩病等疾病或其他原因所致的特异性AF；②伴有严重凝血功能障碍不宜手术者；③伴有严重的心、肺、肝、肾等重要器官功能异常者；④患有精神疾病者；⑤患有结核、梅毒、艾滋等传染性疾病者；⑥孕妇、妊娠期或哺乳期妇女；⑦拒绝配合检查、随访及签署知情同意书者。

1.4 治疗方法在两组术前检查(MRI、直肠腔内B超、肛管压力测定[10]、肝肾功能及凝血功能等)[11]、术前准备(术前6 h禁食禁水，常规清洁灌肠)等均保持一致。对照组：采用中医低位切开高位挂线术[12]治疗。采取截石位腰椎麻醉，切除内口，切开内口以下的瘘管，内口以上的部分瘘管挂皮筋。并于每周紧线1次，直至瘘管及所挂括约肌全部慢性切开[13]。观察组：采用减压引流结合中医松弛挂线术，腰麻后取截石位，消毒铺单，先找内口，从肛内潜行剥离切除内口及其与原发脓肿间的瘘管，并楔形切除内口以下的黏膜和(或)部分内括约肌以及外括约肌皮下部，做好直肠内向肛门外的引流工作；从外口剥离瘘管直至肛提肌上、下原发脓肿处，切除瘘管，内外口之间松弛挂线。对于没有外口的选取肛缘外的弧形或两侧支管末端椭圆形切口，探查打开原发脓肿灶，清除搔刮坏死组织，做好肛周的引流，切口和内口之间松弛挂线引流；修剪创缘并做袋状缝合，查无活动性出血后，以凡士林纱条填塞各引流切口。术后根据原发灶及伤口愈合的情况2至3周拆除松弛挂线。两组术后均给予便后温水洗浴、常规换药直至创面愈合的常规处理。

1.5 观察指标①比较两组术后愈合时间：自术后第1天开始计算，统计创面完全愈合时间。②VAS[14]评分：VAS=0，无痛；VAS≤4分，轻度疼痛；VAS=5～6分，中度疼痛；VAS≥7分，重度疼痛；VAS=10分，表示剧痛。③Wexner评分[15]：0分=正常；20分=完全失禁。

1.6 临床疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[9]。治愈：创口愈合，相关症状及体征均明显消失；显效：相关症状及体征消失或改善，偶有坠胀、疼痛，创口未愈；有效：症状改善，病灶或伤口缩小，创口未愈；无效：症状及体征均无变化。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较两组患者有效率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例

2.2 两组患者术后愈合时间比较观察组患者术后创口愈合平均时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后愈合时间比较 天)

2.3 两组患者术后不同时间VAS评分比较观察组患者术后1 d、术后3 d、术后1周VAS评分均显著低于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不同时间VAS评分比较 分)

2.4 两组患者术后不同时间Wexner评分比较观察组患者术后1个月、术后3个月、术后6个月Wexner评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后肛门功能Wexner评分比较 分)

3 讨论

中医最早明确“瘘”的病名是在春秋战国时期。《五十二病方》即已提出治疗“巢者”(即AF)及“牡痔”等多种肛肠病的治法，详尽描述了AF牵引切除法的操作方法，即：“巢塞直者，杀狗，取其胖，以穿蠢，入直中，炊之，引出，徐以刀去其巢”。在《神农本草经》中首次见到“痔瘘”并称的病名。隋代医家巢元方在其著作《诸病源候论》中提出“五痔”，其中“肛边生疮，如鼠乳出在外，时出脓血者，牡痔也；肛边肿，生疮而出血者，牝痔也”是对当时医家所见之AF的详细描述。明代以前多以中医内服及外洗等治法为主[16]。《古今医统大全》对历代医家的学术成果做一总结汇编，改进并提出了内外治法双重治疗的理论体系。引《永类铃方》中的AF挂线术，详细介绍了AF挂线的治法，为AF的治疗开创了新途径。明朝陈实功《外科正宗》总结枯痔、挂线、内外痔疗法。明朝薛己《外科发挥》指出肛门病的发生与气血的关系，对插药脱管疗法、挂线疗法做出了改良，创新出多种内服外用方，对结核性AF、难治性AF提出了防治建议。《外科启玄》记载梅毒所致AF的情况。赵镰的《医门补要》中记述了“用细铜针穿药线”，并在“七日管豁开，掺生肌药一月，收口”，即挂线术的详细操作方法，对AF挂线等病的手术方法进行发挥。明清时期痔漏专科在继承的基础上又进一步发展。

SSAF是肛肠科的一种疑难病，若手术方法选择不当，或者术中操作失当，术中操作过程中切断肛尾韧带、肛管直肠环，将会出现一系列并发症和后遗症，诸如肛门前移、肛门失禁和肛门直肠畸形等问题[17]。为了保护患者盆底组织和肌群，转而采用桥式手术或瘘管搔刮术，最常见的弊端就是引流不彻底或病灶存留所导致的肛周反复感染的发作，更有甚者会导致AF久治不愈的情况。传统中医的挂线法巧妙地化解了这一难题。挂线法于《永类铃方》详细描述为“至于成漏穿肠，串臀中，有鹅管，年久深远者，必用永类铃方挂线法，庶可除根”。描述了在当时挂线法的效果无可替代，“不出二旬，线既过肛，如锤脱落，以药生肌，百治百中”[18]。现代肛肠科延续和使用挂线法[19]，就是利用橡皮筋的弹力，达到边切割边愈合的目的，以避免肛门失禁后遗症的发生。挂线法是传统中医外科重要宝藏。尽管挂线法一直活跃在临床手术中，但操作上靠的是医师的经验及体会，没有明确、规范、可操作性强的方案方法[20]。此外，此手术方法过多地损伤括约肌，给SSAF患者带来很大痛苦，且病程较长，术中损伤肛直环[21]，极可能导致肛门畸形和大便失禁等后遗症[22]。目前，医学界广泛认同淘汰传统的瘘管切开术、切除术，而更多地采用括约肌保留术的方法，精益求精的医生群体所追求的既是保证手术疗效，又保护肛门组织功能，同时避免复发。

有学者结合现代医学肛管直肠测压理论[23-24]，从病因学出发，提出减压引流理念，采用减压松弛挂线引流术，为SSAF的治疗寻求高效微创安全的手术方法。减压就是减轻直肠组织和脓腔的压力[25]，阻止感染面积不断扩大。引流是构建肛周和直肠内的两条引流通路，提高了脓液及坏死组织排出的速度和效率[6]。本术式改良传统挂线方法，并通过深部肛周脓腔的旷置扩创以及置管引流等实现肛周的减压；并以切开内口以下的黏膜和内括约肌的方式，达到直肠内的减压，双重减压也缓解了周围组织的压力，避免炎性组织进一步游走及炎症扩散。减压和引流双管齐下，共同发挥作用，不但保证了保护括约肌功能的“微创”要求，同时经肛周和直肠分别进行了充分且必要的引流。减压松弛挂线引流术为SSAF的治疗提供了一种新的思路和可能，做到了结合和改良传统中医松弛挂线法，且取得了显著的临床疗效。