背侧与侧方入路微型钛板内固定治疗指骨骨折的临床疗效比较

陈军 余贵华 廖伟 甘辛 石卫星

手部动作精细，日常工作大部分需要手部完成，故手部容易受伤，指骨骨折尤为常见。对于无移位的稳定性骨折，首选外固定治疗，对存在骨折端错位、旋转畸形的不稳定性骨折，则需手术治疗，治疗指骨骨折的关键在于解剖复位、坚强固定，尽早功能锻炼与活动。克氏针固定强度不够，术后需石膏或者支具辅助固定，难以早期行功能锻炼［1］。微型钢板固定是临床治疗指骨骨折的常用术式，其生物力学优势获得临床肯定［2］。背侧入路切开复位内固定，不仅能够充分显露骨折端，钛板放置也相对容易，然而背侧入路通常需要切开伸肌腱，术后易发生肌腱粘连，影响指间关节活动［3］。有学者提出侧方放置微型钢板治疗指骨骨折，术后功能较好［4］。本研究回顾性分析2016 年9 月至2019 年1 月我院手术治疗的指骨骨折病人的病例资料，采用背侧和侧方两种入路，观察两种手术入路的临床效果，为制定手术方案提供参考。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①结合临床症状、体征和影像学资料，诊断为指骨骨折；②手指X 线片显示指骨骨骺已闭合；③创伤至入院时间＜2周；④凝血机制正常。

排除标准：①指骨病理性骨折；②精神障碍者。

二、一般资料

按照上述纳入标准与排除标准，共40 例病人纳入本研究。根据手术入路的不同，分为背侧入路组（简称背侧组）和侧方入路组（简称侧方组），每组20例。侧方组男12例，女8例，年龄为（40.3±1.2）岁（25～53 岁）；致伤原因：跌倒伤12 例，交通事故伤8 例。背侧组20 例，其中男13 例，女7 例，年龄为（43.5±1.1）岁（27～58 岁）；致伤原因：摔倒伤10 例，交通事故伤8 例，挤压伤2 例。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

三、治疗方法

所有病人的手术均由同一位副主任医师主刀完成，背侧组选择指骨背侧入路，臂丛及上肢神经阻滞麻醉完成后，摆仰卧位，患肢上臂敷气囊止血带，常规消毒铺巾，取患指手指背侧切口，纵向切开皮肤、皮下组织达伸肌腱，切开指伸肌腱，显露骨折部位，清理骨折断端淤血，直视下复位，予以一枚克氏针临时固定骨折端，选取合适长度钛钢板（天津正天公司）植入，钻孔、测深、上钉，透视见骨折对位对线可，螺钉长度合适，拔除克氏针，冲洗术野，修复切开的伸肌腱，逐层缝合皮肤组织。

侧方组选择侧方入路，臂丛及上肢神经阻滞麻醉成功后，病人取仰卧位，患肢上臂敷气囊止血带，消毒，铺无菌手术巾，取患指指骨正侧面切口，靠近关节时切口向背侧延伸，逐层分离，注意保护侧方的血管神经，分离手指伸肌腱的侧束，暴露侧方骨折断端，保护骨膜组织，直视下复位骨折，予以克氏针临时固定，选取合适的微型钢板（天津正天公司），放置在正侧面，分别钻孔、测深、上钉，术中DR透视见骨折对位对线可，螺钉长度适当，松开止血带，冲洗术野，逐层缝合切口。

四、术后处理及疗效评价

两组病人术后均给予石膏固定、抗感染、消肿止痛、促进骨折愈合等对症支持治疗，注意观察患指末梢循环、感觉、活动情况，定期更换敷料，根据骨折类型，结合术者对骨折固定强度的判断，术后1～4周拆除石膏，指导功能锻炼。

记录两组病人手术时间、住院天数、骨折愈合时间。采用美国手外科协会总主动活动度（total action movement，TAM）系统评估手指功能恢复情况［5］。

五、统计学分析

选择SPSS 22.0（IBM 公司，美国）分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）形式表示；计数资料用率（%）表示，采用卡方（χ2）检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

两组病人术后均获得随访，随访时间为13～28个月，未出现切口感染、骨折不愈合、畸形愈合等并发症。侧方组手术时间为（61.2±10.6）min，住院时间为（11.3±2.1）d，骨折愈合时间为（6.8±2.4）个月。背侧组手术时间为（50.3±10.2）min，住院时间为（10.2±1.4）d，骨折愈合时间为（7.1±1.2）个月，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。按TAM 标准，背侧组优9 指，良4 指，中5 指，差2 指，优良率为65%；侧方组优11 指，良6 指，中2 指，差1 指，优良率为85%。两组比较，差异有统计学意义（χ2=3.436，P=0.007）。背侧组有3例发生肌腱粘连，术后手指屈伸受限，侧方组未出现肌腱粘连，有1例出现患指感觉减退，分析为术中牵拉致不完全损伤，给予营养神经治疗，术后1个月感觉恢复正常。典型病例见图1。

图1 病人，男，38岁，右食指近节指骨骨折，采用侧方入路微型钛钢板内固定治疗 a、b：右手正斜位X线片；c：右手指骨CT三维重建，提示右食指近节指骨骨折；d、e：术后1个月右手正斜位X线片，右食指近节指骨对位对线良好，内固定稳定；f、g：术后1年右手正斜位X线片，骨折愈合良好；h～j：术后1年右手功能图，病人右手功能恢复良好，手指屈伸无受限

讨 论

一、侧方入路固定指骨骨折的可行性

指骨骨折是手外科常见的骨折类型，多发生于年轻男性和老年女性。在18～34岁人群中，指骨骨折占上肢骨折发病率的第一位（12.5%）。在35～49 岁人群中，指骨骨折发病率最高（11.5%）［6］。指骨骨折主要治疗原则是良好的解剖复位，坚强的固定，早期功能锻炼，其治疗目的是恢复手部功能，避免畸形和僵硬［7］。微型钛钢板贴服，易塑型，是目前治疗指骨骨折常用内植物。多采用背侧入路，但随着应用的增多，相关并发症也逐渐显现，主要是伸肌腱粘连导致的手指屈伸障碍。背侧入路在显露骨折时，通常需要切开指伸肌腱，术后容易出现肌腱粘连，当骨折端靠近指间关节时，背侧的内固定钛板由于临近关节的占位效应，常会影响关节活动度［8］。侧方入路采用侧方正中切口，可以避开伸肌腱，无需显露骨折的背侧部分，明显降低肌腱粘连的发生率，不会增加伸肌腱的张力，也能够增加关节活动度，减轻功能锻炼的痛苦［9］。有学者进行生物力学研究，结果表明微型钛钢板侧方固定治疗指骨骨折，其固定强度甚至优于背侧放置内固定钛板［10］。杨勇等［11］研究发现，侧方入路内固定板治疗指骨骨折，较背侧入路术后手指活动功能更好，优良率达98.4%。

徐润冰等［12］认为，近节指骨细小，采用微型钛钢板固定时，无法行骨折端加压，很难做到少螺钉长钢板，分散应力。此外，在近节和中节指骨侧方，存在一定的弧度，术中需适当塑形，按照指骨侧方的解剖形态放置钛板。刘坤等［13］指出，侧方入路治疗指骨骨折，术中需注意防止骨折对位不良，有时需行对侧切开，辅助切口，纠正对位对线不良。

本研究中，侧方入路微型钛钢板内固定治疗指骨骨折20例，术后没有发生伸肌腱粘连、骨折畸形愈合等并发症，优良率达85%，背侧入路微型钛板内固定指骨骨折20例，优良率为65%，术后有3例发生肌腱粘连，手指屈伸受限，两组病人手术时间、住院时间和骨折愈合时间比较，无显著性差异。笔者认为，侧方入路微型钛板治疗指骨骨折，能够减少术后肌腱粘连，促进患指功能恢复，但是对于复杂的头颈部、基底部骨折，涉及关节面的粉碎性骨折，手术难度大，显露困难，微型钛板固定应慎重使用［14］。

二、侧方入路治疗指骨骨折的技术要点

一般情况下，食指、中指指骨骨折，取尺侧切口，环小指指骨骨折，选择桡侧切口，通常设计弧形切口，利用侧方的组织皮瓣遮盖钢板。切开显露过程中，采用锐性分离，注意保护血管神经束。复位骨折端时，需紧贴骨质钳夹，避免使用巾钳夹持，减少血管神经损伤概率。复位后需予以克氏针临时固定，“C”型臂X线机透视对位对线良好后，再植入内固定钛钢板，由于指骨的形态为两头粗、中间凹，放置微型钛钢板前，应适当预弯塑形，尽量一次成形。反复折弯，会影响钢板的强度，后期功能训练中容易出现内固定断裂。

有学者［15］指出，近节指骨侧方放置微型钛板时，掌指关节和指间关节屈伸活动会产生不同方向的剪应力，可能会导致骨折端移位，甚至折弯钢板，术后需在患指下方予以指托固定保护。

三、本研究的局限性

由于本研究样本量较少，随访时间短，且为单中心回顾性研究，后期还需积累更多病例资料，进行长时间的、多中心前瞻性随机对照研究。