雷火灸联合盆底电刺激治疗肾气虚型产后尿失禁的疗效观察

梁敏诗，张岚岚，任利容

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东 深圳 518101）

产后尿失禁（postpartum urinary incontinence，PPUI）是指妇女因妊娠及分娩造成的尿失禁，其主要表现是在腹压增加的情况下，尿液不受控制地从尿道漏出。本病属于中医学“产后小便数”“小便不禁”等范畴。前瞻性多中心调查研究[1]发现，妊娠期和产后42 d的初产妇尿失禁发病率高达26.7%和9.5%。目前，针对该病的治疗方式主要有物理、药物及手术治疗，但药物治疗存在不同的副作用及不良反应，手术治疗仅适用于重度患者。而研究[2-3]表明，运用雷火灸或盆底电刺激治疗产后尿失禁均获得良好的临床疗效。本研究采用雷火灸联合盆底电刺激治疗肾气虚型产后尿失禁，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020年5月至2021年12月就诊于广州中医药大学附属宝安中医院产科门诊或妇女保健科门诊的56例明确诊断为肾气虚型产后尿失禁的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各28例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》[4]中的相关诊断标准拟定。①症状：在进行各种增加腹压的动作时，如喷嚏、狂笑、咳嗽、快走、跑跳等，尿液会不自主的漏出，停止以上动作后会立刻终止；②体征：尿液随腹压增加而不受控制地从尿道口漏出；③伴随症状：无尿急、尿痛等症状。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医临床诊疗术语证候部分》[5]中有关肾气虚证的诊断标准制定。主症：小便失禁自遗，尿色清；次症：面色少华，气短懒言，神疲乏力，腰膝酸软，肢冷畏寒。舌脉：舌淡，苔薄，脉细弱或沉细。符合以上2项主症及任意1项次症即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②年龄在18~45岁之间的患者；③产后6周且恶露干净；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有因其他疾病引起的尿频及尿失禁的患者；②合并有阴道炎或尿道炎的患者；③既往有盆腔或泌尿外科手术史的患者；④近期接受过尿失禁专项治疗的患者，如口服相关药物；⑤合并有其他重要脏器功能损害的患者；⑥雷火灸过敏的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规处理

2组患者均给予产后常规健康宣教，如控制体质量，避免劳累和搬运重物，预防咳嗽等疾病，并保持大便通畅。

1.5.2 对照组

给予盆底电刺激治疗。盆底电刺激：应用盆底康复治疗仪（南京麦澜德医疗科技有限公司，型号：MLD B4Splus，注册证编号：苏械注准20192090737），嘱患者排空小便，取膀胱截石位，操作者将阴道电极探头（南京麦澜德医疗科技有限公司，型号：MLD VI，注册证编号：苏械注准20182210562）置入阴道7~8 cm处，选择相对应的压力性尿失禁治疗方案，总体原则为先刺激I类肌纤维，再刺激Ⅱ类肌纤维，最后进行触发电刺激。根据患者耐受的程度调节电流强度，同时指导患者进行规律的盆底肌肉收缩和放松运动。每次治疗30 min。

1.5.3 观察组

在对照组治疗的基础上，给予雷火灸治疗。先给予盆底电刺激治疗后，休息10 min，再进行雷火灸治疗。雷火灸：根据国家标准GB 12346-90[6]选取中极、关元、石门穴位。施灸：嘱患者排空小便，取仰卧位，暴露下腹部。操作者打开灸盒，固定灸药（由艾叶、柏树茎等组成，重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所，规格：25 g，注册证编号：渝械注准20172270086），点燃灸药顶端，使燃烧端对准相应穴位，距皮肤2~3 cm，施灸温度以患者皮肤感温热舒适而无灼痛感为宜。每次治疗30 min。

1.5.4 疗程

2组均为每周治疗2~3次，10次为1个疗程，连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 盆底肌力评估

采用盆底康复治疗仪（南京麦澜德医疗科技有限公司产品）测定患者盆底肌力情况。具体操作如下：①嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位；②操作者将阴道电极探头置入患者阴道内，采集肌电信号；③启动盆底肌力评定程序，嘱患者根据提示做肌肉收缩与放松动作；④根据Glazer评估方法，以5次10 s收缩评估Ⅰ类肌力，5次快速收缩评估Ⅱ类肌力；⑤评估指标参考值：持续收缩平均值（Ⅰ类纤维）30.0～35.0 μV，快速收缩最大值（Ⅱ类纤维）35.0～37.5 μV。治疗后肌力值增加越多，说明肌力提升越明显，疗效越好[7-8]。

1.6.2 尿失禁程度评估

分别于治疗前后观察2组患者国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）得分的变化情况，包括患者漏尿次数、漏尿量及其对生活的影响。该量表共计21分，分值越高，表示尿失禁症状越严重[7]。

1.6.3 生活质量评定

分别于治疗前后观察2组患者尿失禁生活质量问卷（I-QOL）得分的变化情况。该量表包括疾病对患者产生的心理影响、社会障碍及行为限制。该量表共计100分，分值越低，表示患者生活质量越差[7]。

1.6.4 中医证候积分

参考《中医临床诊疗术语证候部分》[5]中肾气虚证型表现要点制定。本研究中医证候积分量化表内容包括：小便失禁、夜尿、腰膝酸软、气短懒言、疲乏、畏寒肢冷、面色共7个条目。根据症状的发生频率或轻重程度设定分值。总分21分，分值越高，表示症状越严重。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]拟定疗效判定标准。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。①临床痊愈：95%≤疗效指数≤100%；②显效：70%≤疗效指数＜95%；③有效：30%≤疗效指数＜70%；④无效：疗效指数＜30%。总有效率＝（痊愈例数＋显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料呈正态分布，采用均数±标准差（±s）表示；组间比较采用独立样本t检验或校正t检验；组内比较采用配对样本t检验。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（±s）表示，偏态分布的采用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示；组间比较采用Mann-WhitneyU检验；组内比较采用WilcoxonZ秩和检验。计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验进行统计分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1结果显示：2组患者的年龄、孕次、产次、孕周、体质量指数（BMI）、新生儿体质量和分娩方式等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组肾气虚型产后尿失禁患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence[±s或M（P25，P75）]

表1 2组肾气虚型产后尿失禁患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence[±s或M（P25，P75）]

组别观察组对照组t/U/c2值P值例数/例28 28年龄/岁32.11±4.52 30.29±4.14 1.57 0.12 BMI/（kg·m-2）22.32±2.98 21.77±2.91 0.69 0.49孕次/次2（1，3）2（1，2）-0.90 0.37产次/次1.5（1，2）1.0（1，2）-0.24 0.81孕周/周39（38.50，40）39（38.50，40）0.03 0.97新生儿体质量/kg 3.07（2.95，3.30）3.16（2.96，3.38）0.67 0.50分娩方式/[例（%）]顺产24（85.71）26（92.85）0.75 0.39剖宫产4（14.28）2（7.14）

2.2 2组患者治疗前后盆底肌力比较

表2结果显示：治疗前，2组患者盆底肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的盆底肌力明显改善（P＜0.05），且观察组在改善盆底肌力方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组肾气虚型产后尿失禁患者治疗前后盆底肌力比较Table 2 Comparison of pelvic floor muscle strength between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment（±s，μV）

表2 2组肾气虚型产后尿失禁患者治疗前后盆底肌力比较Table 2 Comparison of pelvic floor muscle strength between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment（±s，μV）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组例数/例28 28Ⅰ类肌纤维治疗前9.89±6.17 13.17±7.00治疗后27.03±9.43①②19.99±8.62①Ⅱ类肌纤维治疗前16.13±9.67 19.51±8.91治疗后38.98±11.90①②26.81±9.64①

2.3 2组患者治疗前后ICI-Q-SF及I-QOL评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者ICI-Q-SF及I-QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的ICI-Q-SF及I-QOL评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善ICI-Q-SF及I-QOL评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组肾气虚型产后尿失禁患者治疗前后ICI-Q-SF及I-QOL评分比较Table 3 Comparison of ICI-Q-SF scores and I-QOL scores between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment[±s或M（P25，P75），分]

表3 2组肾气虚型产后尿失禁患者治疗前后ICI-Q-SF及I-QOL评分比较Table 3 Comparison of ICI-Q-SF scores and I-QOL scores between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment[±s或M（P25，P75），分]

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组例数/例28 28 ICI-Q-SF评分治疗前13（10，18）12（10，16）治疗后5.5（4，7）①②9.0（7，11）①I-QOL评分治疗前38.71±11.13 40.25±7.45治疗后64.43±7.19①②54.89±6.93①

2.4 2组患者治疗前后中医证候评分比较

表4结果显示：治疗前，2组患者中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善中医证候评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组肾气虚型产后尿失禁患者治疗前后中医证候评分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment（±s，分）

表4 2组肾气虚型产后尿失禁患者治疗前后中医证候评分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组例数/例28 28治疗前19.93±3.41 18.96±3.71治疗后8.50±3.67①②15.86±3.93①

2.5 2组患者临床疗效比较

表5结果显示：观察组总有效率为75.00%（21/28），对照组为21.43%（6/28）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组肾气虚型产后尿失禁患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence[例（%）]

3 讨论

妊娠和分娩是造成产后尿失禁的危险因素[10]。妊娠过程中，子宫增大并向下压迫膀胱，膀胱颈原有位置改变，尿道后角消失，导致腹压不能均匀下传至膀胱及尿道近端，膀胱内压大于尿道压，因此引起漏尿。另外，孕妇在妊娠期体内松弛素、雌激素、孕激素等激素的改变，导致盆底及尿道周围的组织纤维变性，相关韧带及肌肉松弛，盆底支持结构功能减弱，引发漏尿。经阴道分娩时，由于胎儿先露部对产道的压迫，盆底肌肉、韧带等肌纤维受到过度的牵拉，盆底的支撑形态及功能受到了一定的影响。盆底电刺激治疗产后尿失禁的主要目的是改善盆底张力，提升盆底肌力，从而增强控尿能力。张成琼等[11]研究发现，电刺激能提升盆底Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维的肌力，缓解肌肉疲劳度，改善局部血液循环。

本研究采用盆底电刺激治疗方案的原则是先增强Ⅰ类肌力，再提升Ⅱ类肌力。因为，Ⅰ类肌力与肌肉收缩控制的稳定性有关，Ⅱ类肌力与肌肉的反应速度有关。结构影响功能，因此，我们在治疗时先锻炼Ⅰ类肌力，恢复盆底肌的耐力，提高盆底的稳定性，在此基础上锻炼Ⅱ类肌力，提升肌肉的收缩反应速度。本治疗方案按照被动电刺激—触发电刺激的顺序制定。原因是对于肌力下降的患者，在开始治疗时，是无法主动收缩盆底肌的，通过被动的电刺激能够唤醒本体感受器，促进神经细胞的恢复。当患者肌力有所提升后，即开始触发电刺激。触发电刺激是结合了生物反馈及神经肌肉电刺激的方式，治疗仪采集患者的肌电信号，确定收缩阈值，当患者主动收缩肌肉并达到阈值时，治疗仪发出一次被动刺激，至此患者能够体会正确收缩肌肉的感觉。当患者自发肌电值升高后，阈值也会随之提高，从而逐步提高患者肌肉的收缩力。胡青等[12]研究指出，被动电刺激可增强盆底肌运动协调性，触发电刺激以提高盆底肌控制力，本研究与此结论相一致。

《诸病源候论》记载“小便不禁者肾气虚”以及“产后小便数……因产气虚……虚弱不能制其小便”，指出了由于妇女素体肾气亏虚，生产过程中耗伤气血，使外界寒邪克于膀胱，无法制约水道，故小便数甚至失禁。本病的病因病机是肾气亏虚，开阖不利，膀胱失约。任主胞胎，任脉为阴脉之海，古言：“任脉乃夫人生养之本，调摄之源”，因此，任脉在治理妇人疾病中具有重要地位。一项基于《针灸甲乙经》的关于妇科疾病选穴规律的分析[13]指出，妇科疾病重视用近治法，治疗部位多选择腹部，经络选择任脉。一项关于治疗压力性尿失禁的用穴处方分析[14]发现，中极、关元等穴位应用频率均在50%以上。因此，本研究选取了中极、关元、石门三穴，这三个穴位均是位于腹部的穴位，属任脉。中极穴是膀胱之募穴，主治冷气积聚，阳气虚惫，小便频数，能温补肾阳，助水液气化。研究[15]表明，针刺中极能够调节膀胱张力。关元穴是小肠之募穴，是关藏人身元气之处，《扁鹊心书》“灸关元，以保肾气”，是培肾固本，补益元气之要穴。石门穴是三焦之募穴，位置与膀胱及女子胞宫较近，具有通利水道的作用。《灵枢·本输》记载：“三焦者……虚则遗溺。”三穴同用，起到补肾固脬的作用。关于针灸治疗妇产科虚性疾病大多选取中极、关元，较少医师会选择石门，因为古代医家认为石门穴，“女子禁不可灸，使人无子”，但这是古书传抄错漏所致。《古法新解会元针灸学》认为石门穴是女性的“积血之海，生命之户”，“若针补石门，使血循易通，子宫温暖，通体和畅”，表示石门穴汇聚了脏腑元气。而元气生于肾，藏于丹田，也即石门，以三焦为通路，循行周身。本研究也表明，雷火灸中极、关元、石门穴能改善肾气虚型尿失禁患者的中医证候评分，表明其能起到补肾固脬的作用。现代研究[16]发现，灸法能提升雌激素水平，而雌激素具有增加尿道闭合压的作用，因此，起到尿自禁的效果。王维正[17]研究指出，采用雷火灸治疗产后尿失禁的患者，其盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌电位值有明显的提高。

本研究结果显示，经治疗后，2组患者的盆底肌力、ICI-Q-SF评分、I-QOL评分、中医证候均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组在改善患者盆底肌力、ICI-Q-SF评分、I-QOL评分、中医证候各方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组的中医临床疗效总有效率为75.00%（21/28），对照组为21.43%（6/28），观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。盆底电刺激是目前治疗产后尿失禁的常用且有效的方法，雷火灸是融中药、经络、灸法为一体的中医外治法，具有整体调节的优势，两者联合运用，在提升患者盆底肌力、改善尿失禁症状、提高生活质量方面具有显著疗效。

本研究为临床治疗产后尿失禁提供了新的实践依据，但由于人力、时间等原因，未能进行长时间随访及大样本、多中心的研究，缺乏超声、血清学等更多客观指标的观察，尚有待进一步的研究。