针刺联合祛风汤加减方治疗骨关节炎的临床观察

郑宗志，李建华，吴晓萍，房敏

（1.中国人民解放军联勤保障部队第910医院，福建 泉州 362000；2.上海中医药大学附属岳阳中西结合医院，上海 200437）

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是以患者关节畸形、骨质增生、软骨变性为特点的慢性退行性骨科病变，多发于老年患者[1-2]。目前，该病的发病机制尚不明确，可能是多种因素导致的结果。有研究[3]显示，肥胖、创伤、年龄和遗传都可能是导致OA的危险因素。OA临床治疗方法较多，但并无金标准。西医主要以非甾体抗炎药物治疗为主，此类药物在遏制病情进展方面有一定的效果，但并不理想，长期应用副作用较大。一直以来，中医药在治疗OA方面积累了丰富的经验。OA属于中医学“痹证”的范畴，病因系正气虚损、邪盛入侵、痰浊瘀血共存。祛风汤加减方能补气温阳，通络除痹[4-6]。因此，该方剂联合针刺的综合治疗方法具有独特的优势。临床可通过某些炎症因子来监测患者OA的进展情况，但是，仅仅依靠这些因子不能准确地反映出骨关节软骨的具体破坏情况，需要结合骨代谢特殊生物学标志物来判断患者骨关节的具体情况。因此，本研究以血清炎症相关因子白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）及X型胶原α1链（COL10A1）和ⅡA型前胶原氨基端肽（PIIANP）作为OA病情的临床评估及预后的辅助指标[7-9]。本研究采用祛风汤加减方配合针刺治疗OA，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2018年1月至2020年12月在中国人民解放军联勤保障部队第910医院病房及门诊收治的106例明确诊断为骨关节炎的患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组各53例。本研究符合医学伦理学要求并已通过中国人民解放军联勤保障部队第910医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[10]中有关骨关节炎的诊断标准拟定。诊断标准：①近1个月内反复出现膝关节疼痛；②站立位X线片显示，关节间隙狭窄，软骨下骨硬化和／或囊变；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨擦音/骨擦感。满足①且符合②③④⑤中的任意2项即可确诊。

1.2.2 中医辨证标准

参照2015年版《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》[11]拟定。①膝关节疼痛，痛有定处，关节活动不灵活，遇寒疼痛加重，得温则痛缓；②初见恶寒、发热等表症，肌肤麻木不仁，肌肉酸痛；③舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。满足上述标准①+②或①+③或①即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在40~75岁之间；③急性发作加重病程为5~10 d；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有恶性肿瘤、骨折或存在创伤性损伤的患者；②患有心脑血管疾病，胃、十二指肠溃疡及肝肾等重要脏器疾病的患者；③精神类疾病的患者；④患有痛风、炎性关节炎、易敏感体质或不耐受该研究用药的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗

给予西医常规方案治疗。具体操作如下：①行膝关节腔内穿刺术，取患者膝关节积液，之后将玻璃酸钠（上海昊海生物科技股份有限公司，批号：国药准字H20000327）注入患者的关节腔，每周1次，每次2 mL，共4周；②同时给予双氯芬酸钠缓释胶囊（珠海润都制药股份有限公司生产，批号：H20066984，规格：50 mg/粒）口服，每天1次，每次2粒，连续治疗4周。

1.5.2 对照组

在常规治疗的同时，给予针刺治疗。具体操作如下：取穴血海、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、曲泉、鹤顶、内外膝眼、足三里、膝阳关、阿是穴，取穴后局部常规消毒患者穴位皮肤，并以华佗牌一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品有限公司，批 号：苏 械 注 准20162270970，规 格：0.25 mm×40 mm）针刺穴位，留针30 min。每日针刺1次，连续针刺6 d，休息1 d，连续针刺4周。

1.5.3 观察组

在常规治疗的同时，给予针刺联合祛风汤加减方治疗。针刺疗法同对照组。祛风汤加减方组成：防风9 g，防己12 g，黄芪15 g，羌活9 g，独活9 g，桂枝6 g，秦艽9 g，当归9 g，川芎6 g，木香9 g，乳香9 g，甘草6 g，水煎取汁约300 mL，每天早晚餐后服用。共治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度评估

2组患者分别于治疗前后采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分法评定患者关节疼痛的程度。使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~9分为重度疼痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.6.2 功能障碍评估

采用膝关节功能（Lysholm）评分进行评定。该法包括跛行、支撑、不稳定、交锁、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲。总分为100分，评分越高，表示患者膝关节功能越好。

1.6.3 实验室指标检测

分别于治疗前和治疗后抽取患者静脉血，由检验科对相关实验室指标进行检测。观察2组患者治疗前后血清炎症相关因子的变化情况、血清和关节液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平。

采用酶联免疫吸附试验法检测骨代谢生物标志物COL10A1和PIIANP水平的变化情况。

1.7 疗效判定标准

参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》[11]中有关膝关节骨关节炎的诊断标准拟定。治愈为患者关节疼痛、僵硬和肿胀等症状完全消失，影像学检查显示关节退变、增生等明显好转，关节活动已不受限制；显效为关节疼痛、僵硬、肿胀等症状基本消失，过度活动有轻微疼痛，影像学检查显示关节退变、增生等得到控制；有效为关节疼痛、僵硬、肿胀等症状均基本缓解，关节活动基本正常，影像学检查显示关节退变、增生等得到控制；无效为上述症状均无改善或加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组53例患者中，男33例，女20例；年龄41~75岁，平均（60.13±5.70）岁；病程0.8~10年，平均（5.88±1.40）年，急性发病病程（4.26±1.18）d。对照组53例患者中，男36例，女17例；年龄42~74岁，平均（59.41±5.50）岁；病程0.7~10年，平均（6.37±1.52）年，急性发病病程（3.35±1.57）d。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的VAS评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组骨关节炎患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

表1 2组骨关节炎患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例53 53治疗前6.73±1.38 7.15±1.55 1.473 0.144治疗后4.54±1.12①②6.28±1.17①7.821＜0.001

2.3 2组患者治疗前后Lysholm评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的Lysholm评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Lysholm评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组骨关节炎患者治疗前后膝关节功能（Lysholm）评分比较Table 2 Comparison of Lysholm score between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

表2 2组骨关节炎患者治疗前后膝关节功能（Lysholm）评分比较Table 2 Comparison of Lysholm score between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例53 53治疗前69.53±4.16 69.62±4.05 0.113 0.910治疗后73.23±3.12①②79.34±3.23①5.852＜0.001 t值5.18 13.66 P值＜0.001＜0.001

2.4 2组患者临床疗效比较

表3结果显示：观察组总有效率为96.23%（51/53），对照组为84.91%（45/53），观察组疗效优 于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组骨关节炎患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of osteoarthritis patients [例（%）]

2.5 2组患者治疗前后血清炎症相关因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较

表4结果显示：治疗前，2组患者血清炎症相关因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血清炎症相关因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善血清炎症相关因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组骨关节炎患者治疗前后血清炎症相关因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较Table 4 Comparison of serum IL-1β，IL-6 and TNF-α levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·L-1）

表4 2组骨关节炎患者治疗前后血清炎症相关因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较Table 4 Comparison of serum IL-1β，IL-6 and TNF-α levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·L-1）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例53 53 IL-1β治疗前41.96±5.35 40.95±2.33 1.260 0.212治疗后8.53±2.20①②12.59±0.44①19.275＜0.001 IL-6治疗前33.32±6.44 35.49±5.70 1.837 0.690治疗后21.80±5.32①②28.20±6.35①5.624＜0.001 TNF-α治疗前584.24±40.58 593.52±36.29 1.241 0.217治疗后373.59±37.85①②485.52±28.46①17.207＜0.001

2.6 2组患者治疗前后血清中COL10A1、PIIANP水平比较

表5结果显示：治疗前，2组患者血清中COL10A1、PIIANP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血清中COL10A1、PIIANP水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善血清中COL10A1、PIIANP水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2组骨关节炎患者治疗前后血清中COL10A1、PIIANP水平比较Table 5 Comparison of serum COL10A1 and PIIANP levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

表5 2组骨关节炎患者治疗前后血清中COL10A1、PIIANP水平比较Table 5 Comparison of serum COL10A1 and PIIANP levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组t值P值例数/例53 53 COL10A1治疗前0.76±0.56 0.88±0.12 1.525 0.133治疗后0.45±0.14①②1.32±0.66①9.388＜0.001 PIIANP治疗前16.88±4.45 17.88±3.12 1.340 0.184治疗后23.88±4.68①③13.22±4.74①11.651＜0.001

3 讨论

骨关节炎（OA）是一种慢性退行性疾病，治疗不当可能会造成患者肢体功能障碍及终身残疾。目前，本病的发病机制尚未明确，临床并无金标准。西医主要以非甾体抗炎药物来治疗，但该类药物长期应用副作用大且效果不理想[12]。因此，众多的学者将目光转向中医药。中药在治疗关节炎方面具有非富的临床经验，通过中药汤剂、针刺等方式能够改善患者的病情，促进患者关节功能的恢复[13-15]。研究[16]显示，通过中医针刺治疗能够很好地改善寒湿痹阻型关节炎，且副作用小，安全性高。

本研究探讨针刺联合祛风汤加减方治疗OA的疗效及对血清炎症相关因子的影响。研究结果显示：观察组的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明使用针刺联合祛风汤加减方治疗后，能够明显缓解患者的疼痛程度，改善临床症状。治疗后观察组患者的膝关节功能Lysholm评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明患者使用中药方剂治疗后，膝关节功能恢复程度明显得到改善。且观察组患者总有效率为96.23%（51/53），明显高于对照组的84.91%（45/53），差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者血清相关因子分析显示，观察组患者治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α水平改善均明显优于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。梁晖等[17]报道的研究也表明，血清相关因子与急性痛风性关节炎患者的疼痛程度具有正相关性。2组患者治疗前血清COL10A1、PIIANP浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者血清COL10A1浓度水平显著高于对照组，PIIANP浓度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。马金赛[8]研究表明，COL10A1在OA患者血清中高表达，PIIANP在OA患者血清中低表达，COL10A1、PIIANP是OA患者骨代谢的标志物。结果表明，观察组的临床疗效及患者血清炎症相关因子和骨代谢生物学标志物水平均明显优于对照组，表明祛风汤加减方治疗OA具有较好的优势，这与临床报道[18-19]相似。

临床通常会通过某些炎症相关因子，如IL-1β、IL-6、TNF-α来监测患者OA的进展情况，但是仅仅依靠这些因子不能准确地反应出骨关节软骨的具体破坏情况[20-21]。研究[7]显示，有部分患者炎症标志物较低，但骨和软骨的破坏比较严重。因此，需要结合骨代谢特殊生物学标志物来判断患者骨关节的具体情况。研究[22-23]表明，OA患者因关节损伤软骨细胞出现肥大甚至变性，此时其停止分泌Ⅱ型胶原，转而大量合成分泌X型胶原，Ⅱ型胶原与X型胶原的比值在理论上应该是下降的。COL10A1为软骨基质成分中的胶原蛋白成分，PIIANP是软骨基质成分中ⅡA型胶原蛋白合成过程中的特异性标志物。因此，COL10A1应该在OA患者血清中高表达，PIIANP在OA患者血清中低表达，即可作为骨代谢的生物标志物。本研究通过血清炎症相关因子、COL10A1和PIIANP在血清中的变化水平来综合判断患者使用中药及西药治疗的疗效。中医将OA归属于“痹证”范畴，病因系正气虚损、邪盛入侵、痰浊瘀血共存[24]。祛风汤加减方能补气温阳，通络除痹，方中：使用黄芪补气生血，桂枝温通经络，共为主药；辅以当归、川芎、乳香、木香补血活血、舒筋通络及行气止痛；用秦艽、防风祛风散寒除湿为佐药，秦艽、防风质地滋润，药性平和，为方中润剂；羌活和独活味苦，主用于祛风除湿，消肿止痛；甘草调和药性为使。诸药合用，共同奏效。

综上所述，针刺联合祛风汤加减方治疗OA可明显改善患者疼痛症状，改善患者膝关节功能的恢复状况，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。