妇产科医院超说明书用药调查和管理对策

张瑾（天津市中心妇产科医院,天津 300100）

药品说明书是规范用药的重要指南，是开具处方的重要依据。近年来药学研究不断深入以及药品不断更新换代，使药物更多疗效和治疗途径、不良反应等被发现，原说明书提供的用药信息相对滞后；临床医生往往凭借近年来相关研究作为循证支持，结合自身临床经验积累等发现药品的新作用或不良反应，为达到更好疗效或减少不良反应，进行超说明书给药[1-2]。超说明书使用难以避免，在我国各大医院均有发生，可粗略归为超适应证、超剂量频次、超用药途径、超人群使用等，但不管是何种超说明行为均需要大量循证支持，美国相关研究报道，在门诊出现的超说明用药中，其中约有73%的超说明用药缺乏循证医学支持[3]；我国目前未对超说明书用药立法，管理缺乏统一和标准化，目前较为权威的超说明用药指南是广东省药学会推出的《超药品说明书用药目录（2020年版）》和中国药理学会推出的《超说明书用药专家共识》，但依然未对具体超说明书药物进行详细评价，其在临床上的使用价值十分有限；导致许多超说明行为引发的安全事故难以避免[4]。妇产科作为医院重要科室，涉及诸多疾病和患者，加强用药管理意义重大；为今后其用药进一步合理化以及超说明管理不断完善，需要对其超说明用药现状进行分析，了解其特点和原因。为此笔者调查所在医院妇产科处方900条，分析超说明情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查方法 采用完全随机抽样法抽取笔者医院2021年妇产科门诊处方900条。分析900条处方信息，包括每张处方患者信息（年龄、性别、疾病、诊疗卡号等）、医嘱信息（出自科室、医嘱条数等）、用药信息（种类、名称、规格、给药频次、给药剂量、用药途径等），录入Excel表格；排除灭菌注射用水、葡萄糖注射液（5%和10%浓度）、氯化钠注射液（0.9%）。根据《中华人民共和国药典-临床用药须知》、2017版《新编药物学》以及药品说明书信息，将超说明书用药分为超用药途径、超剂量频次、超适应证、超人群4个方面，判断处方中医嘱和药品是否与说明书相符。记录各科室（产妇、妇科、生殖医学中心）超说明医嘱和用药情况。统计主要超说明药物品种和前三项药物名称，根据既往该药物应用的研究报道等评价超说明应用原因。

1.2 统计学方法 统计学使用SPSS21.0软件处理数据，计数资料、计量资料分别以“%”、“”表示，行χ2、t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 处方及医嘱超说明情况分析 处方：共调查处方900张，产科、妇科、生殖医学中心分别占比30.56%、25.56%、43.89%；共有315张出现超说明情况，发生率为35.00%，产科、妇科、生殖医学中心处方超说明发生率为13.09%、35.65%、49.87%。医嘱：900张处方共含医嘱1386条，产科、妇科、生殖医学中心分别占21.65%、30.38%、47.98%；共有305条医嘱出现超说明使用，发生率为22.01%，产科、妇科、生殖医学中心医嘱超说明发生率为10.00%、16.63%、30.83%。见表1。

表1 各科室处方及医嘱超说明分析[n(%)]

2.2 医嘱超说明书类型分析 305条超说明医嘱共发生324次超说明使用情况，超用药途径、超剂量频次、超适应证、超人群分别为15次、111次、193次、5次，超适应证占比最高（59.57%；193/324），χ2=7.180（P=0.0398）。见表2。

表2 各科室超说明书医嘱类型分布[n(%)]

2.3 超说明书药品种类分析 900条处方共涉及药品198种，超说明书药品共101种，发生率为51.01%。101种超说明使用药共发生超说明使用情况324次，以中成药超说明次数占比最高（37.35%），χ2=12.071（P=0.0000），其次为孕激素、外用药、抗菌药等。见表3。超用药途径药物有：甲硝唑、米索前列醇、卡前列甲酯栓等。超剂量频次：利维爱、左氧氟沙星、熊去氧胆酸片等。超适应证药物有：益母草片、康复灵胶囊、甲氨蝶呤、来曲唑、沙丁胺醇等。

表3 各药品超说明使用情况分析[n(%)]

3 讨论

3.1 本院妇产科超说明用药现状 ①本研究中妇产科超说明书处方、医嘱发生率分别为35.00%、22.01%；与其他研究者报道的妇产科门诊处方、医嘱超说明发生率（36.93%、24.11%）接近。本研究中生殖医学中心超说明处方和医嘱更显著，P＜0.05。祁骏升[5]等研究者报道的妇产科中生殖医学中心处方、医嘱超说明书用药发生率（54.09%、32.96%）高于妇科（38.12%、19.87%）和产科（20.18%、6.11%），P＜0.05；这与本研究结论一致。②医嘱超说明类型。本研究医嘱超适应证占比最高（59.57%），其次为超剂量频率（34.26%）；超说明应用的药品种类101种，其中超说明使用情况共发生324次，以中成药超说明次数占比最高（37.35%），P＜0.05，主要为超剂量频次、超适应证使用。

3.2 原因分析

3.2.1 超用药途径 甲硝唑是妇科炎症常用药物，但往往因为难以达到组织需要的药学浓度而疗效不理想，既往一些研究将其与地塞米松、庆大霉素等滴入盆腔做灌注治疗，发现这种用药途径较静脉给药更优[6]。米索前列醇主要用于辅助引产、促进宫颈成熟、预防产后出血等，超说明给药途径为舌下含服，因为这种用药途径能直接经颈内静脉进入血液循环，避免胃肠道和肝脏首过效应，减少胃肠道不良反应[7]。卡前列甲酯栓标准给药途径是放置在阴道后穹隆，但临床也用肛门给药和舌下含服，既往研究证实这两种途径操作都能获得更好疗效，并预防剖宫产后出血和延迟出血[8]。

3.2.2 超剂量频次 利维爱常用于更年期综合征治疗，说明书剂量为25mg/d，但一些研究和临床应用发现1.5mg1·d-1剂量也能获得良好效果，可改善出汗、潮热等症状。左氧氟沙星标准剂量为每次250mg、500mg、750mg，1次·d-1；一些医师根据经验使用旧版说明书给予0.2g·次-1（2次·d-1）或0.1g·次-1（3次·d-1）。熊去氧胆酸片主要用于妊娠期肝内胆汁淤积，标准为每日口服2次，每次8-10mg/（kg·d）；但因为该药剂量参考标准不同，例如第8版《妇产科学》中标明的剂量为1g/d，或给予15mg（kg·d）；而2011年相关指南建议3次/d，15mg（kg·d），根据不良反应情况加大到1.5-2.0g/d；而本院超剂量为4次/d，250mg/次，口服。

3.2.3 超适应证 甲氨蝶呤常用于癌症治疗；同时甲氨蝶呤抑制滋养层细胞生长，对异位妊娠胚胎发育有阻断作用，米非司酮能与孕酮受体结合，促进蜕膜变性坏死，从而阻断绒毛血液供应，使绒毛变性、坏死，因此一些医师将其用于异位妊娠治疗也是合理的[9]。来曲唑主要为晚期乳腺癌治疗，本院超说明使用于不孕症，是因为其能诱导多囊卵巢综合征不孕症患者排卵，其效果较氯米芬强，且能减少卵巢过度刺激综合征[10]。沙丁胺醇主要用于哮喘，本院超说明用于早产，是因为作为β2受体激动剂，它能松弛子宫平滑肌，扩张血管，提高胎盘和子宫血流量，改善胎儿宫内缺氧，降低新生儿窒息等发生[11]。

3.3 管理建议 超说明用药现象普遍，尤其是中成药。超说明应用还需加大循证医学支持，成立药剂科超说明用药管理委员会，结合临床需求制定超说明用药规定，要求医师提交超说明用药申请；定期开展用药培训，加强医师对药品的认知和药师审方能力。