自我效能在股骨干骨折术后病人家庭关怀度与创伤后成长间的中介效应

李亚楠，孙海燕，刘 巍，陈小龙

股骨干骨折是指在股骨小转子远端5 cm至内收肌结节近端5 cm范围内发生的骨折，多因撞击、碾压、坠落及病理性等因素引起，是骨科常见性骨折之一，手术已成为治疗股骨干骨折的重要方式[1-2]。骨折术后的康复是一个长期的过程，既往医务人员仅重视术后影响功能恢复的因素，反而忽视了病人自身的能动性[3]。研究[4]表明，病人的能动性对疾病的预后或康复效果具有关键性作用。创伤后成长是个体行为倾向稳定的指标，即个体在遭受了重大的创伤性事件或应激性生活事件后，出于对抗压力心理所产生的积极变化，有助于形成积极乐观的心态，淡化创伤经历引起的负面情绪[5]。家庭关怀度反映了家庭作为一个整体满足家庭成员需求的能力，对消除个体负面情绪及提升生活品质具有重要意义[6]。自我效能是指个体对自身行动控制的知觉和信念的判断，自我效能较高的个体倾向相信自己处理问题的能力，面临挑战时采取积极的应对方式[7]。据文献[8-10]报道，自我效能较高或家庭关怀度较高的病人创伤后成长度越高，但关于自我效能、家庭关怀度及创伤后成长三者之间的研究多在影响因素分析，其内在作用机制的报道却较少。因此，本研究旨在通过结构方程模型探讨股骨干骨折术后病人自我效能和家庭关怀度对创伤后成长的内在关联，明确自我效能的中介效应，以期能为临床医务人员制定规范、合理、科学的护理干预措施，为病人创伤后成长提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 应用随机抽样法，选取2018年1月至2021年9月我院收治的139例股骨干骨折术后病人为研究对象。纳入标准：(1)行股骨干骨折术后病人；(2)术后时间≥1个月；(3)年龄>10岁，性别不限；(4)思维清晰，具有良好的配合度；(5)临床资料完整者；(6)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)智力低下或精神疾病者；(2)妊娠或哺乳期；(3)近期心理遭受重大刺激，情绪不稳定者；(4)文盲或阅读障碍者；(5)存在酗酒、吸毒、药物滥用者；(6)患有严重心脑肾肺肝等功能损害或恶性肿瘤疾病者。样本量计算方法：在结构方程模型中确定样本量是根据观察变量的个数扩大10～15倍，本研究涉及到自我效能1个维度，家庭关怀度1个维度，创伤后成长5个维度，共计7个观察变量，按照15倍计算则需要105例样本量。考虑到在调查期间会存在数据缺失和数据有效性的现象，故再增加20%的样本量，则为126例，本研究共纳入139例研究对象，符合模型的稳定性要求。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，通过医院科研伦理委员会批准，病人及其家属均知情同意。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 内容结构由研究者自主设计，内容主要包含性别、年龄、体质量指数(BMI)、居住地、文化水平、工作情况、婚姻状况、子女数量、家庭月收入及付费方式等。

1.2.2 一般自我效能感量表[11]采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)中文版评估自我效能水平，该量表Cronhach′s α系数、分半信度分别为 0.846、0.822，具有较高的信效度。量表共有10个条目，应用Likert 4级评分法，分别赋值1分(完全不正确)、2分(有点正确)、3分(多数正确)、4分(完全正确)，总分10～40分，其中10～20分表示测试者自我效能感水平较低，21～30分表示测试者自我效能感水平处于中等，31～40分表示测试者自我效能感水平较高，分数越高代表测试者自我效能感越强。本研究中该量表的Cronhach′s α系数为0.843。

1.2.3 家庭关怀度指数量表[12]采用家庭关怀度指数量表(family APGAR index，APGAR)中文版评估家庭关怀度水平，该量表 Cronbach′s α系数为0.857，具有较高的信度。量表共有5个条目，分别为亲密度、情感度、成长度、合作度、适应度。应用Likert 3级评分法，分别赋值0分(几乎很少)、1分(有时这样)、2分(经常这样)，总分0～10分，其中0～3分表示家庭功能存在严重障碍；4～6分表示家庭功能存在中度障碍；7～10分表示家庭关怀度好，分数越高代表测试者家庭关怀度越好。本研究中出院准备度量表的Cmnhach′s α系数为0.824。

1.2.4 创伤后成长评定量表[13]采用创伤后成长评定量表(post traumatic growth inventory，PTGI)中文版评估创伤后成长水平，该量表 Cronbach′s α系数为0.900，具有较高的信度。量表共有5个维度21个条目，即人际关系(7个条目)、新的可能性(5个条目)、个人力量(4个条目)、欣赏生活(3个条目)、精神改变(2个条目)，应用Likert 6级评分法，分别赋值0分(创伤事件发生后完全没有改变)、1分(创伤事件发生后稍微有所改变)、2分(创伤事件发生后有所改变)、3分(创伤事件发生后改变较为明显)、4分(创伤事件发生后改变明显)、5分(创伤事件发生后变化非常明显)，总分0～105分，分值越高代表创伤后成长水平越高。本研究中该量表的Cronhach′s α系数为0.906。

1.3 调查方法 本研究应用横断面调查法，一般情况调查表，一般自我效能感量表和家庭关怀度指数量表于病人行股骨干骨折术前1天发放，创伤后成长评定量表于病人行股骨干骨折术后2个月时发放。在发放问卷调查表前，研究人员需要先安排一次规范化培训，熟练掌握问卷表各项问题。参照入排标准挑选符合的股骨干骨折术后病人，由研究员向其解释研究目的和填写问卷表的注意事项，并强调不会泄露任何个人信息，仅供本次研究使用。获得同意后，请病人填写问卷表格，当病人对问卷表内容有疑惑时研究员要对其进行解答，但不能干扰选项意愿。在问卷调查表填写完成后，研究员要马上查看，若存在漏填的因素可让病人予以补充，若情况特殊无法补充完整，漏项超过10%则予以剔除。本研究共发放问卷表156分，回收145分，问卷表回收率为92.95%，剔除规律作答和漏项超过10%的问卷，有效问卷为139份，问卷有效率为89.1%。

1.4 统计学方法 采用Pearson相关分析和结构方程。

2 结果

2.1 不同特征股骨干骨折术后病人创伤后成长得分比较 年龄、文化程度、家庭月收入、性格和家庭关系是股骨干骨折术后病人创伤后成长的影响因素(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 股骨干骨折术后病人创伤后成长得分比较

续表1

2.2 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长得分情况 139例股骨干骨折术后病人自我效能总分为(22.64±4.38)分，家庭关怀度总分为(5.12±1.09)分，创伤后成长总分为(62.87±7.28)分(见表2)。

表2 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长得分情况分)

2.3 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长间相关性分析 Pearson相关分析显示，自我效能总分与家庭关怀度总分、创伤后成长总分均呈明显正相关关系(P<0.01)，家庭关怀度总分与创伤后成长总分及各个维度得分均呈正相关关系(P<0.05～P<0.01)。创伤后成长各维度相关性分析结果表明，除新的可能性与欣赏生活间无明显相关性外，其余各维度间均呈正相关关系(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长间相关系数(r)

2.4 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长间中介效应模型 应用结构方程模型绘制自我效能、家庭关怀度与创伤后成长间的作用路线图，观察自我效能在家庭关怀度与创伤后成长之间的中介效应。以创伤后成长为因变量，家庭关怀度为自变量，自我效能为中介变量，各自维度得分为观察变量，构建假设性结构方程模型。应用极大似然法(ML)对模型参数进行评估[14]。初始模型的各项拟合指标见表4，尽管比较适配指数(CFI)、良适性适配指标(GFI)、增值适配指数(IFI)值均>0.9，已达到模型拟合的基本标准，但是近似误差的平方根(RMSEA)值>0.08，标准适配指数(NFI)、相对适配指数(RFI)、调整后适配度指标(AGFI)值均<0.9，故需要对初始模型按照修正指数实施修正，修正后模型：χ2=51.634，P>0.05，χ2/df=1.365(见图1)。模型的各项拟合指标均比较良好，修正后模型的各个路径系数均有统计学意义(P<0.01)(见表5)。

表4 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长间在结构方程模型中的适配度指标

2.5 效应关系 分为直接效应和间接效应。直接效应：家庭关怀度能够正向预测自我效能，家庭关怀度能够正向预测创伤后成长，自我效能能够直接正向预测创伤后成长，直接效应值分别为0.54、0.33、0.43(P<0.05)。间接效应：家庭关怀度可通过自我效能间接预测创伤后成长，间接效应值为：0.54×0.43=0.23；中介效应占总效应的占比：0.23/(0.23+0.33)=41.07%，表示自我效能在家庭关怀度与创伤后成长具有部分中介效果(见表5)。

表5 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长间中介效应的路径系数

3 讨论

3.1 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长得分情况 本研究结果显示，股骨干骨折术后病人创伤后成长评分为(62.87±7.28)分，总体呈现中等水平，与燕菲等[15]研究意外创伤骨折病人创伤后成长得分基本一致，可能是本研究所选的对象都是行股骨干骨折术后时间≥1个月，正处于恢复期，病情相对稳定，在遭受痛苦、心理冲突并在康复过程中形成了一定的积极心理变化。其中，精神改变维度条目均分最高，新的可能性维度条目均分次之，表明大多数病人在心理上已经接受了骨折事实，一改之前心情低沉、精神疲惫之势，焕发新的精神面貌，在处理问题上也有了新的认识，认为会有新的可能性及新的兴趣出现，对未来可期。既往研究表明性别、年龄、教育、健康、婚姻、经济、人格、自尊、社会支持等是影响个体主观幸福度因素[16-17]。本研究证实年龄、文化程度、家庭月收入、性格和家庭关系是股骨干骨折术后病人主观幸福度的影响因素。股骨干骨折术后病人家庭关怀度评分为(5.26±1.12)分，处于中等水平，低于刘佩等[18]研究髋关节置换病人家庭关怀度评分，分析其原因可能是髋关节置换属于大型手术，病情相对较为严重，因此家庭关怀度评分更高。另外受城市化影响，生活节奏快，需要每天不断的学习、工作，导致家庭团聚时间较少，从而忽略了家庭成员感受。股骨干骨折术后病人自我效能评分为(22.36±4.35)分，低于张丽岩等[19]研究宫颈癌病人自我效能评分，可能是癌症属于重大疾病，需依靠放化疗来维持体内癌细胞平稳，其痛苦程度不言而喻，因此需要较高水平的自我效能来积极应对。

3.2 股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长总分均呈正相关关系 本研究发现，股骨干骨折术后病人创伤后成长与自我效能和家庭关怀度均存在一定程度的相关性。创伤后成长总分及5个维度均与自我效能总分呈现正相关关系，表明自我效能水平越高，创伤后成长水平也就会越高，与李红等[20]研究自我效能对围产儿死亡妇女创伤后成长的影响结果相同。优异的自我效能水平，会使个体相信自己可以改变当前的处境，会积极应对并寻找解决问题的方法，促进个体更好的适应疾病，进而增强创伤后成长水平。股骨干骨折术后需要较长时间的恢复期，将考验病人是否具备较强的自我效能水平，而优异的自我效能水平能够让病人在面对创伤性或应激性等不良事件时了解到个体价值，帮助获取外界环境的自主性与控制感，推动个体从疾病中获得将挫折转化为经验资源的能力，这不仅有助于增强个体的复原力及抗压力，还可以更进一步的提高创伤后成长水平。

另外，本研究还发现，股骨干骨折术后病人创伤后成长总分及5个维度均与家庭关怀度总分呈正相关关系。表明病人家庭关怀度越好，创伤后成长水平就会越髙，与景颖颖等[21]研究家庭关怀度与创伤后成长的相关性结果基本一致。研究证实，良好的家庭关怀度是最重要的社会支持源泉，家庭成员的情感支持远大于自我鼓励与社会支持，家庭的和谐与温暖是病人生活的希望，能够避免因照顾不佳导致疾病恶化，在出院后长时间的康复过程中有助于提高自信心与安全感。另外，家庭关怀度还能够为个体的发展提供物质层面的保障，更重要的是家庭成员之间的互相鼓励与支持，共同抵挡家庭危机，减少创伤性或应激性生活事件的敏感性，有利于提高股骨干骨折术后病人创伤后成长水平。

3.3 自我效能在股骨干骨折术后病人家庭关怀度与创伤后成长间的中介效应 本研究中，中介效应分析表明，自我效能在家庭关怀度与创伤后成长间具有41.07%中介作用，即家庭关怀度不但能够直接对创伤后成长水平产生影响，还可以通过自我效能间接对创伤后成长水平进行影响。基于以上的结果可为股骨干骨折术后病人的护理提供了新思路，笔者认为自我效能较差或家庭关怀度不高的病人应给予特别关注，谨防术后发生抑郁焦虑等负面情绪，失去生活热情。若已经出现消极情绪，还能够从个体及家庭层面的角度出发，展开针对性干预措施，有助于病人免受不良情绪的困扰，顺利渡过这段特殊时期。医护人员要从生物性型的治疗护理向社会心理生理型的综合护理转变，可根据病人的个人状态拟定个体化指导方案，对指导方案中的要点需特别重视的予以说明，也可以以病人需求为导向，建立延续性、多元化的护理模式，推行优质化护理观念，保障病人在康复期间的安全性[22]。例如：(1)加强术后心理护理，让病人尽早接受存在残疾的可能；(2)定期举行病友会，借助“榜样的力量”来提高自我效能水平，叙述其他成功案例帮助病人树立战胜疾病信心；(3)要顾及病人感受，不能盲目进行全面宣教护理，要有针对性的进行心理辅导和护理；(4)对病人家庭关怀度情况进行评估，针对家庭关怀度较差的病人，应给予家庭成员安全健康教育知识讲解，并指导如何进行护理，使病人感受到家庭的温暖；(5)组建QQ群、微信群等社交平台，使病人可以随时与专业护理人员进行沟通[23]。

综上所述，股骨干骨折术后病人自我效能、家庭关怀度与创伤后成长评分均处于中等水平，且创伤后成长总分及5个维度评分均与自我效能总分、家庭关怀度总分呈正相关关系，自我效能在家庭关怀度与创伤后成长之间具有41.07%的中介效果，临床医护人员应重视交流沟通的重要性，使病人保持积极乐观的心理状态，有助于提升创伤后成长水平。本研究为描述性研究，仅采用了调查问卷的形式，今后将考虑应用多种研究措施，比如质性研究等。另外，本研究只纳入了“自我效能”这一种中介变量探讨家庭关怀度对创伤后成长的影响作用，今后将考虑纳入更多的变量，以期能为临床护理工作提供科学参考依据。