不同时机腔内心电图联合体外测量应用于肿瘤病人PICC尖端定位的准确性和安全性

李 静，王 飞，林 昕，童 群，梁 燕

目前，随着临床肿瘤病人诊疗手段的不断发展和进步，使得经外周插管的中心静脉置管(PICC)技术得到了广泛应用，是长期输液、输液困难及肿瘤化疗等病人首选的最为有效的工具[1]。如何有效提高PICC的安全性和有效性，规避PICC导管在穿刺定位过程中所存在的风险性，特别是尖端最佳位置的确定，是目前临床亟待解决的关键问题[2-3]。传统的X线片虽然是确定导管尖端位置的常用手段和“金标准”，但操作不方便，无法实时定位导管尖端位置，特别是在转运病人过程中，上下颠簸容易发生导管异位[4]。近几年，PICC尖端腔内心电图定位技术被逐步应用于临床[5-6]，它是用电极经上腔静脉探入近心端以拾取心房P波，通过P波的特征性变化来确定导管尖端位置的新型技术，既能够满足置管过程中实时调整导管尖端位置的需要，又能够及时判断并纠正导管异位，并且操作简单、方便，费用低，但是其安全性和准确性，能否代替X线片还有待进一步验证[7-8]。因此，本研究比较2种不同时机进行腔内心电图联合体外测量对肿瘤病人PICC尖端定位的准确性和安全性的应用效果，同时评价腔内心电定位有无可能取代常规X线片。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样选取2020-2021年在蚌埠市第三人民医院肿瘤内科置入PICC并接受化疗的64例肿瘤病人作为研究对象，按照区组随机化方法对病人进行分配，按照入院顺序每4例病人组成1个小组，共组成16个小组，每个小组从SPSS软件中抽取4个随机数字，按照随机抽签单双数分为对照组和干预组，各32例。干预组男10例，女22例；年龄47～77岁；食管癌3例，胃癌2例，肠癌3例，乳腺癌8例，肺癌9例，妇科肿瘤3例，肛管黑色素瘤1例，其他肿瘤3例；置入血管，贵要静脉、肱静脉、头静脉：依次右上肢23、4、2例 ，左上肢2例、1、0例。对照组男17例，女15例；年龄43～76岁；乳腺癌18例，肠癌6例，肺癌4例，妇科肿瘤1例，其他肿瘤3例；置入血管，贵要静脉、肱静脉、头静脉：依次右上肢23、4、2例 ，左上肢2例、1、0例。2组病人年龄、疾病、性别、置管静脉等一般资料均有可比性。纳入标准：(1)均为确诊的肿瘤病人且符合化疗适应症；(2)病人临床资料完整；(3)病人的皮肤和血管完整性较好，适宜进行PICC置管且均完成PICC置管；(4)病人和/或家属均被告知本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)严重出血性疾病、血管畸形、恶性肿瘤导致无法进行PICC置管者；(2)存在严重精神类疾病或无法正常沟通交流者；(3)拒绝本研究者；(4)心律失常、安装心脏起搏器者。本研究经本院伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》要求。本研究由于护士是试验方法的实施者很难设盲，只能采用单盲原则，仅仅对病人设盲，病人全程不知晓自己的分组、干预和监测内容。

1.2 方法

1.2.1 成员分工 成立干预小组，均为静疗小组成员和放射科具有资质的诊断师。负责穿刺的人员固定，2组置管静脉治疗护士均由同一名熟练掌握血管超声引导下PICC穿刺技术的护士(具有PICC置管资质，并接受过PICC影像定位技术、心电定位技术培训且考核合格)完成，并由同一熟练操作的助手配合，记录所需材料。

1.2.2 物品准备 使用4fr三向瓣膜式PICC导管(佛山特种医用导管有限责任公司，国药注准20153032016，生产批号：210811)。CHISON血管超声机、心电图机、心电导联线、心电电极片、单头鳄鱼夹经我院设备科审批后使用。穿刺地点在PICC置管室，心电图识别和X线片拍摄读片由同一组医生完成。

1.2.3 穿刺流程 所有病人按照现有临床常规PICC置管操作规范要求的步骤完成穿刺和置管[9]，病人平卧位，肢体外展90°，血管超声探查合适血管，当导管达入与外测量预估的位置，其中尖端合适位置以导管进入上腔静脉并到达第 6 胸椎，即上腔静脉下1/3段或位于第3～4前肋间，近上腔静脉与右心房交界处作为尖端准确位置。

1.2.4 导管位置定位 在确认导管通畅后，超声显示无导管颈内移位，进行腔内心电图检查，操作者以1 cm速度缓缓匀速送管，观察从导管进入上腔静脉开始每厘米的P波变化，P波逐渐增高，待观察到P波正向最高峰不予R波齐平，甚至超过R波，或见到P波达高峰后回落判定导管进入右心房，停止送管并将导管回撤到P波正向最高峰水平，根据P波和QRS波的形态和高度进行导管尖端位置的判断[10]，和体外测量一致，截图留存质料比较；其中对照组病人在PICC腔内心电定位30 min内进行X线片检查以评估PICC导管尖端位置；干预组病人在PICC腔内心电定位0.5、1、2、3 h后保持导丝不撤并进行4次定位并输注50 mL 0.9%氯化钠溶液后，病人无不适主诉，再进行X线片检查以评估PICC导管尖端位置。

1.3 观察指标 (1)一次性置管成功率。当PICC尖端位于上腔静脉下1/3处或者上腔静脉与右心房交界处可最大减少潜在并发症，如导管相关性血栓、心律失常等，胸部X线片定位PICC尖端定位是金标准[11]。本研究通过腔内心电定位及专业的放射诊断医生通过不同时机的X线片检查结果，评价2组病人置管导管定位准确性，其中导管尖端达到上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处内视为正常，过浅、过深、未达到上腔静脉、需要重新调整等情况均视为定位异常，尖端合适位置以导管进入上腔静脉并到达第 6 胸椎或位于第3～4前肋间作为尖端准确位置。若病人导管尖端以及导管置入均为首次一次性成功，将此类病人在总例数中的占比作为一次性置管成功率。(2)置管满意度。每例病人完成体外X线片检查后进行检查满意度的比较，分为满意和不满意，满意率为满意病人占总例数的百分比。(3)并发症发生率。比较2组病人7 d内导管相关性并发症发生率，包括堵管、深静脉血栓、导管相关性血流感染以及静脉炎。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 2组病人一次性置管成功率和满意度比较 2组病人一次性置管成功率差异无统计学意义(P>0.05)，干预组病人的置管满意度高于对照组(P<0.05)(见表1)。

表1 2组病人一次性置管成功率和置管满意度比较[n；百分率(%)]

2.2 2组病人置管后7 d内导管相关性并发症发生率比较 干预组病人置管后7 d内无导管相关性并发症发生，对照组发生深静脉血栓1例、导管相关性血流感染2例、堵管1例、静脉炎2例；干预组病人置管后7 d内导管相关性并发症发生率为0.00%(0/32)，低于对照组的18.75%(6/32)(χ2=4.60，P<0.05)。

3 讨论

虽然肿瘤病人采用PICC置管进行治疗具有较高的优势，但穿刺部位和置管侧肢体的活动、病人强制动作、穿刺点在关节部位、导管未充分固定、更换敷料操作不当、病人体型等诸多原因均会引起PICC导管移位，导致导管尖端位置变化[12]。导管尖端位置不当会引起置管后的移位甚至脱出，若向外移位则会增加导管源性血栓形成的风险，若向内移位则引起尖端位置进入右心房造成胸闷、心悸等不适症状，严重者甚至发生心脏压塞、心脏血管穿孔危及生命[13]。因此，如何确保PICC置管后的尖端位置的安全性成为影响PICC治疗的关键。而PICC尖端腔内心电定位技术的原理是通过无菌心电导联线鳄鱼夹与PICC导管内的支撑导丝外露金属部分相连，观察置管过程中腔内心电图Ⅱ导联P波的特征性变化，根据P波改变来判断导管尖端是否到达上腔静脉与右心房交界处位置，在晚期肿瘤病人PICC置管中得到了应用并获得了满意的定位效果[14]。目前临床上对于PICC置管尖端位置确定的金标准仍然是体外X线片检查，且大多在置管结束10 min内进行[15]，但本研究在实践中发现置管后10 min开展X线片检查会增加病人的不适并引起并发症，如本研究中对照组病人在置管后7 d内的导管相关性并发症发生率高达18.75%，推测原因可能与病人置管后短时间内进行放射检查需要对躯体进行上下搬弄以及路途颠簸等原因引起导管尖端移动所致。为此，本研究通过比较研究来验证是否能够在PICC尖端腔内心电定位技术指导PICC置管结束后的较长时间对病人进行X线片检查，从而有助于降低各类并发症以及提高病人检查满意度。本研究发现在利用PICC尖端腔内心电定位技术置管3 h后进行X线片检查的干预组病人在PICC尖端导管定位一次性置管成功率上虽然低于对照组，但组间差异无统计学意义，说明利用PICC尖端腔内心电定位技术进行置管能够有效确保PICC置管的准确性[16]。

段盈芳等[17]在研究中证实通过改良体外测量法联合心电技术对肺癌病人前端开口式耐高压PICC尖端定位能够取得较为满意的效果；彭娜等[18-20]对肿瘤病人开展利用引导式腔内心电定位技术，结果发现有助于提高PICC置管尖端到位率以及降低术后并发症，可见PICC尖端腔内心电定位技术具有较高的定位准确性。上述研究结果作为循证依据，为本研究利用PICC尖端腔内心电定位技术进行置管后3 h再次进行X线片检查的安全性和可行性提供了有力的保障。本研究结果也证实，2组一次性置管成功率差异无统计学意义，但干预组病人对检查的满意度却明显提高，原因在于病人一方面能够在置管后保持相对安静、舒适的体位，从而减轻病人的心理负担；另一方面减少了并发症的发生，也使得病人治疗负担降低。因此本研究认为，临床在应用PICC尖端腔内心电定位技术进行置管后可以适当延长X线片检查时间，在置管3 h后待病人状态稳定后再次进行X线片检查，而且能够提高病人的满意度[21]。

综上所述，肿瘤病人使用腔内心电图定位技术植入PICC后3 h后可以替代X线片检查，不影响病人的一次性置管成功率，有助于提高病人置管满意度以及降低置管并发症发生率。为此，本研究计划通过增加样本例数以及增加PICC尖端腔内心电定位技术置管后不进行X线片检查组来进一步验证PICC尖端腔内心电定位技术置管的安全性和准确性，从而大幅降低PICC置管病人的治疗负担以及提高PICC置管病人的治疗满意度。