肺癌化疗病人输液港相关血栓形成的影响因素分析及护理对策

杨贵丽，郑海燕，毛 燕，韩正全，薛丹丹

化学治疗(化疗)是中晚期肺癌病人较为常见的治疗方法，但化疗药物刺激性强，不良反应多，对机体血管损伤性大，近10年来，护理同仁已经实行了化疗药物钢针零容忍，但静脉留置针在化疗药物输注时仍无法满足病人需求[1]，PICC虽应用广泛，但PICC留置期间导管相关感染、堵管及血栓等并发症也不容忽视。植入式静脉输液港是完全植入皮下的静脉输液装置，具有舒适美观、保留时间长等优点，但在输液港维护期间仍可能发生静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),对病人治疗、预后及生命产生不利影响，严重者需拔除输液港，容易继发多种静脉并发症。国内外对输液港导致的静脉血栓的发生及其危险因素报道较少[2]。本研究对158例使用输液港的肺癌化疗病人血栓发生原因进行调研，对其影响因素进行分析并提出护理对策，以期降低输液港致静脉血栓发生率。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月至 2019年3月我院收治的肺癌化疗使用输液港病人158例。纳入标准：(1)经病理学诊断确诊为肺癌，年龄≥18岁；(2)接受同期化疗；(3)病人对本研究知情同意，自愿参与此次研究。排除标准：(1)存在严重精神障碍；(2)上腔静脉压迫或阻塞综合征；(3)存在血液系统疾病史；(4)血小板计数≤20×109/L或≥300×109/L；(5)严重心、肺、肾功能不全。本研究所选肺癌标准化疗方案为TP(多西他赛联用顺铂)，PP(培美曲塞联用顺铂)，GP(吉西他滨联用顺铂)，EP(依托泊苷联用顺铂)四种，化疗21天为1个周期。158例病人中，男96例，女62例；年龄45～75岁；肿瘤分类：非小细胞肺癌91例，小细胞肺癌67例；输液港植入部位：58例经锁骨下静脉植入，74例经颈内静脉植入，26例经贵要静脉植入(手臂港)。置管时间7～224 d。本研究已得到蚌埠医学院第一附属医院伦理审查委员会批准(年度审查编号为 2020KY029)。

1.2 方法

1.2.1 植港方法 手臂港采用4.5F、胸壁港采用7F舒贝康植入式静脉输液港进行穿刺。超声引导下穿刺成功，送入导管，建皮下隧道，置入港体的皮下组织厚度以1 cm左右为宜[3]。术后拍胸片定位，导管尖端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界处。

1.2.2 输液港相关血栓观察标准 依据深静脉血栓诊断标准进行观察。(1)症状血栓：参照2017深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)[4]，观察病人穿刺侧部位出现疼痛、肿胀、伴上臂肩部锁骨上等部位的浅静脉扩张，静脉彩超可见实质性低回声团块血管管径扩张，确定血栓部位和范围。(2)无症状血栓：置管侧肢体或胸壁无明显不适主诉，静脉彩超显示：管腔内血流信号减少或消失；乏性反应消失或减弱；挤压远端肢体血流增强消失或减弱[5]。

1.2.3 输液港置管后管理方法 自输液港植入后当天直至出院，护士全程进行血栓观察，如病人出现不适，例如呼吸费力、穿刺部位疼痛、红肿等症状，推注液体有阻力感，立即给予彩超检查，以精准判断病人是否发生输液港相关血栓。再次住院病人依旧按照输液港相关血栓观察标准进行，每次入院时给予上肢静脉彩超检查，符合上述标准即为输液港相关血栓，观察直至病人化疗周期结束。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、秩和检验和非条件logistic回归。

2 结果

2.1 输液港相关血栓发生情况 158例肺癌化疗病人中发生输液港相关血栓31例(发生率19.6%)，包括导管外壁血栓24例，导管内壁2例，复合血栓5例。其中，症状性血栓6例，主要表现为穿刺侧肢体疼痛，无症状血栓25例，排除出血倾向，予以低分子肝素钙5 000 U皮下注射，每天2次，尿激酶5 000 U/mL溶栓后，病人输液港继续使用；1例症状性血栓病人因治疗后症状无缓解而取出输液港。

2.2 输液港相关血栓形成的单因素分析 根据是否发生输液港相关血栓将158例肺癌化疗病人分为无血栓组(n=127例)和血栓组(n=31例)，2组病人单因素比较显示，留置时间、血液高凝状态、肿瘤分类和化疗方案对输液港血栓形成的影响具有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 输液港相关血栓形成的单因素分析结果[n；构成比(%)]

分组n高凝状态* 否 是 肿瘤分类非小细胞肺癌 小细胞肺癌 输液座材质钛金属 树脂 化疗方案 TP PP GP EP 无血栓组12775(59.1)52(40.9)67(52.8)60(47.2)80(63.0)47(37.0)42(33.1)30(23.6)39(30.7)16(12.6)血栓组318(25.8)23(74.2)24(77.4)7(22.6)21(67.7)10(32.3)13(41.9)8(25.8)7(22.6)3(9.7)χ2—11.054.350.245.50P—<0.01<0.05>0.05<0.05

2.3 输液港相关血栓形成的多因素logistic回归分析 以肺癌化疗输液港相关血栓形成为因变量(否=0；是=1)，以留置时间、血液高凝状态、肿瘤分类、化疗方案为自变量(赋值见表2)，进行非条件logistic回归分析，设置α入=0.05,α出=0.10，结果显示，导管留置时间、血液高擬状态、肿瘤分类和化疗方案均与血栓形成的有关(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表2 自变量赋值

表3 输液港相关血栓形成影响因素logistic回归分析(n=158)

2.4 输液港相关血栓形成影响因素logistic回归模型拟合度及预测效能分析 经Hosmer-Lemeshow检验可得，logistic回归模型拟合度良好(P>0.05，决定系数R2=0.584)，对多因素logistic回归模型预测概率P进行ROC曲线验证，可得AUC为0.905(95%CI0.884～0.927)，敏感度为0.861，特异性为0.793，约登指数为0.654(见图1)。

3 讨论

3.1 肺癌化疗病人输液港相关血栓发生情况 本研究输液港相关血栓发生率为19.6%，其中无症状血栓发生率为15.8%，症状性血栓发生率为3.8%，低于毛美芬等[6]报道的输液港血栓发生率。其他研究表明，输液港所致症状性血栓发生率为1.06%～11.4%[7-8]，本研究所得结论基本吻合，说明本研究结果较为可靠。

3.2 影响因素

3.2.1 导管留置时间 本研究单因素分析结果显示，导管留置时间越长，血栓发生率越高，多因素分析结果显示，导管留置时间是血栓形成的促进因素。病人置管维护时间与住院时间重叠，故≤6个月病人每月能按时来院维护，所以血栓发生率较低。时间超过半年的病人化疗周期结束，病人依从性下降，部分病人未按时每月来医院冲管维护，或回当地医院肝素钠的封管液浓度达不到100 U/mL，导致留置时间超过半年的病人血栓发生率上升。

3.2.2 血液高凝状态和肿瘤分类 肿瘤细胞可通过生成癌促凝因子和诱导血小板改变来激活凝血过程[9]，促使血液处于高凝状态。本研究单因素分析结果显示，非小细胞肺癌输液港血栓发生率为23.1%，高于小细胞肺癌输液港血栓发生率10.4%。凝血因子表达水平在非小细胞肺癌中的表达显著高于小细胞肺癌，因为此类病人血液黏稠度的增高、血流缓慢将减少因微血管挤压，而引起的肿瘤细胞机械性损伤，更加有利于癌栓的形成，更易造成血栓[10]。多因素分析结果显示，小细胞肺癌输液港血栓风险更低(OR=0.147)，但P值为临界值，分析原因与样本量较小有关，可通过增加样本量做更深层次的观察。

3.2.3 化疗方案 本研究显示，TP及PP方案输液港血栓发生率高于GP方案者。其原因可能为，TP方案和PP方案化疗后纤维蛋白原含量升高更为显著，影响病人凝血状态，增加血栓发生概率。同时联用顺铂后血小板能够被其激活，血管性血友病因子水平也随之升高[11]，继而导致血管内皮受损，抑制血管内皮生长因子的活性，损伤血管壁，从而导致血栓形成。

3.3 护理对策 护士更应做好肺癌化疗病人VTE高危人群的筛查，及时采取预防措施。置管前监测病人凝血功能5项指标，排除高危病人出血倾向，预防性使用低分子肝素抗凝治疗。同时做好基本预防，如告知病人戒烟戒酒，控制血压血糖，做好踝泵运动、深呼吸、有效咳嗽的宣教。指导病人多吃蔬菜水果，饮水量化。手臂输液港病人应尽早做握拳、松拳练习，促进血液循环，预防VTE的发生。

置管后建立输液港出院随访登记制度，做好宣教工作，特别是留置时间>6个月的病人，可通过随访、建立微信群等方式督促病人按时维护，维护遇到的难题给予解答。提高病人依从性，预防长时间不维护导致血栓和堵管等并发症的发生。加强基层医院护理人员的标准化培训，由于输液港临床使用安全性受到护士的理论、技能、经验等因素的影响[12-13]，大多数基层护理人员不了解输液港维护的标准化流程[14]。因此，要加强护士专业培训，掌握标准化维护流程，尤其是肝素封管液浓度的选择和无损伤针的使用，让护士能全面了解输液港的相关知识，以便正确处理。可通过专科基地培训、线上指导[15]等方式将输液港的相关知识普及到基层医院，以保证病人出院后在基层医院享受到输液港的正规维护。