单纯支架取栓与静脉溶栓桥接支架取栓治疗颅内大血管闭塞的疗效分析

汝 宁，白新苹，王幼萌，刘洪波，尚志红，张 艳，李子锋

急性缺血性卒中治疗的关键是早期使闭塞的血管再通、挽救缺血脑组织、缩小梗死范围，从而挽救病人生命，改善临床预后。2018年急性缺血性卒中中国指南[1]建议：对有指征的病人采取静脉溶栓桥接动脉取栓治疗颅内大动脉急性闭塞可提高临床疗效。但目前已完成的随机研究数据鲜有比较单纯支架取栓与静脉溶栓桥接支架取栓治疗的疗效及预后差异。且对于先行静脉溶栓治疗是否会致发病至血管再通时间延长、增加颅内出血概率及溶栓后限制抗血小板药物及抗凝药物的使用仍有疑问。因此桥接治疗是否优于单纯机械取栓治疗尚未统一定论。本研究旨在分析单纯支架取栓与静脉溶栓桥接支架取栓治疗的临床疗效、安全性，以及预后的影响因素，为临床急性大动脉闭塞型缺血性卒中病人的个体化治疗提供参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析阜阳市人民医院神经内科2018年3月至2020年1月收治的发病6 h内颅内大血管急性闭塞病人48例临床资料，根据治疗方案的不同分为单纯支架取栓(支架取栓组)和静脉溶栓桥接支架取栓治疗(桥接治疗组)。48例病人中男29例，女19例；年龄38～83岁，平均(65.47±11.35)岁；脑梗死诊断、接受人类重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓、取栓病人纳入及排除标准均符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》。纳入标准：(1)有静脉溶栓及支架取栓适应证，病人或家属签字同意；(2)发病6 h内，MRA/CTA提示有大动脉闭塞，且为此次发病的责任血管；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)≥6分；(4)入院后生化检查提示凝血功能正常。排除标准：(1)发病前改良Rankin评分(mRS)≥2分；(2)CTA检查未见明显大血管闭塞或部分分支血管闭塞的病人；(3)经静脉溶栓治疗后症状明显改善。

1.2 治疗方法 48例病人入院后立即开启脑卒中绿色通道，快速完成术前生化检查，由接诊医生依据NIHSS进行神经功能缺损程度评分。(1)对于发病<4.5 h的病人排除禁忌证后立即给予rt-PA行静脉溶栓治疗，剂量有个体差异，按0.6或0.9 mg/kg ，最大剂量≤90 mg，总量10%于1 min内静脉推注，余量在1 h内静脉泵入。对于怀疑合并颅内大动脉闭塞病人，溶栓后迅速完成MRA/CTA等相关检查。符合支架取栓指征并经病人及家属签署知情同意后立即启动支架取栓治疗。(2)对于部分明确发病时间>4.5 h或醒后卒中具体发病时间不详及存在溶栓禁忌证而无支架取栓禁忌证者，评估NIHSS评分≥6分且未见有责任脑功能区域出现低密度灶，病人家属知情同意后直接给予单纯支架取栓治疗。取栓后即刻、24 h复查头颅CT，排除颅内出血后根据病人具体情况均给予改善微循环、脑细胞保护、稳定斑块及抗血小板聚集，内科对症支持处理。

1.3 观察指标 记录2组病人基线及临床资料。采用NIHSS评估病人疗效，以溶栓基线NIHSS评分、溶栓后7、14 d分别再次评定NIHSS评分，并以次日NIHSS评分≥溶栓前2分评定为症状加重。疗效评估标准：基本治愈指病人治疗结束后功能缺损评分恢复>90%～100%，显效指病人治疗结束后功能缺损评分恢复>45%～90%，有效指病人治疗结束后功能缺损评分恢复18%～45%，无效指病人治疗结束后功能缺损评分恢复<18%或功能缺损评分增加。使用改良脑梗死溶栓分级(mTICI)评分评估血管再通情况，将mTICI达到Ⅱb级以上定义为血管再通，并详细记录各时间点。比较2组治疗后90 d mRS评分：mRS≤2分表示预后良好，mRS>2分表示预后不良。观察治疗期间病人不良反应(颅内出血、心律失常、呼吸道出血、胃肠道出血、牙龈出血、肝酶异常、血红蛋白降低)发生情况及1个月内病人病死率。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、心房纤颤、同型半胱氨酸(HCY)、总胆固醇、低密度脂蛋白、体质量指数、治疗前血糖差异均无统计学意义(P>0.05)，入院时基线NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组一般资料比较

续表1

2.2 临床疗效 2组治疗14 d总有效率均较高(77.8%和85.7%)，差异无统计学意义(P>0.05)，但桥接治疗组14 d基本治愈+显效比例明显高于支架取栓组(66.67% VS 37.04%，χ2=0.04,P<0.05)，2组14 d恶化或病死率差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组治疗后14 d有效率比较[n;百分率(%)]

2.3 2组安全性比较 2组病人入院到血管再通时间、取栓次数、预后、症状性颅内出血(sICH)及1个月内全因病死率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)，桥接治疗组90 d预后良好率高于支架取栓组(χ2=5.00，P<0.05)。

表3 2组病人血管开通时间、取栓次数、预后及并发症比较

3 讨论

从20世纪90年代开始，陆续开展了大规模rt-PA静脉溶栓的随机、双盲、安慰剂对照实验，证实静脉溶栓是急性缺血性卒中早期最有效的药物治疗方式。2015年5项大型随机对照研究[2-6]证实动脉取栓适用于缺血性脑血管病的治疗，给急性大血管闭塞导致的缺血性卒中病人带来了新的选择和更有效的治疗有段。本研究将桥接治疗与单纯支架取栓治疗的疗效、有效性、远期预后、安全性进行对比分析，以期能为临床提供个体化、有效的治疗手段。

目前对于大血管闭塞病人单纯机械取栓治疗还是桥接治疗虽有一些单中心的观察性试验[7]对两者的有效性、安全性及长期转归进行比较，但证据级别不高，仍无法定论。观察性研究[8]结果显示，在急性缺血性卒中病人的治疗中，桥接治疗组病人的远期预后(90 d mRS评分0～2分)、开通成功率、早期神经功能改善率等均优于单纯支架取栓治疗组病人。而MACHADO等[9]比较单纯机械取栓与桥接治疗病人的安全性有效性分析显示2组病人的疗效、并发症发生率及远期预后比较差异无统计学意义。本研究中的2组病人入院基线NIHSS评分差异无统计学意义，2组病人同质性相似，存在研究分析意义。基于此我们对比了两者治疗有效性，结果显2组累积有效率均较高(77.78% vs 85.71%)，差异无统计学意义，病死率差异无统计学意义，但桥接治疗组14 d基本治愈和显效总比例及90 d mRS预后良好比例明显高于取栓组。表明桥接治疗的近期疗效及长期预后均高于支架取栓治疗。

长期临床转归良好是治疗的最终目标，它不仅取决于血管再通，而且与再通时间以及并发症(特别是sICH)有关。对急性缺血性卒中病人，经过影像学的严格筛选，目前血管内治疗疗效明确[10]，且越早开通血管获益越大。有研究结果显示血管再通时间每延迟15 min，病人预后良好的可能性降低10%。对于在时间窗内接受机械取栓病人，在取栓前进行静脉溶栓是否延长血管再通时间，不同的研究中结果也不尽相同[11]，本文研究中桥接治疗组的入院到血管再通时间较短，差异无统计学意义，并未影响总体预后有效性及转归良好率。

sICH是急性缺血性卒中病人静脉溶栓或者机械取栓的最严重的并发症，常常直接导致转归不良。术后出血转化可能与术前闭塞动脉侧枝代偿不良导致的脑组织缺血损害严重、再灌注损伤、反复多次取栓造成血管壁损伤、术后使用替罗非班有关。限制机械取栓前溶栓的一个重要原因是许多医生担心会增加sICH的风险，目前的研究结果尽管不尽相同，但多提示两种治疗方法的sICH比例无明显区别[12]。值得注意的是，在一些关键的随机试验中，血管内治疗病人的出血风险并不比非血管内治疗病人高，提示桥接治疗中出血风险增加的因素来源于静脉溶栓，而不是与血管内治疗直接相关。本研究中病人术后发生sICH的概率为18.75%，与以往的一些研究相比较高，可能与取栓的技术条件起步较晚、取栓次数相对较多、病人的术前侧枝评估程度不够、术者经验较少及无效开通[13]有关。

本研究得出，与单纯的支架取栓治疗比较，桥接治疗组的短期及长期疗效评估方面具有更好预后结果，两种治疗方式的病死率及sICH发生率无明显区别。但因为临床工作的局限性，关于两种治疗方式的比较不能进行严格的随机对照实验，样本量较小，每一个样本的特殊变化造成的偏倚等，均会造成研究结果的局限性。对于时间窗内大动脉闭塞所致的急性缺血性卒中病人，若满足条件，仍应采用桥接治疗手术。