针灸联合补中益气汤加减治疗产后盆底功能障碍的效果▲

肖 华 杨 静 崔佑萍 杜 欣

(1 恩施土家族苗族自治州中心医院妇产科，湖北省恩施市 445000；2 湖北省妇幼保健院妇科，湖北省武汉市 430000)

盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)是一类由各种原因引起的骨盆底肌肉中度至重度损伤的疾病，临床上常表现为阴道松弛、骨盆器官脱垂、压力性尿失禁、排便功能障碍、性功能障碍和骨盆疼痛等，对女性的生活造成极大的负面影响[1-2]。分娩是PFD的危险因素，因此该疾病在产后妇女中较为多见[3-4]。近年来，有关产后 PFD 治疗方法的研究层出不穷，目前临床上主张采取非手术疗法，如盆底肌功能锻炼、生物反馈治疗等[5-6]。然而，产后妇女骨盆的肌肉力量相对薄弱，无法进行常规收缩，是其进行盆底肌功能锻炼面临的难题之一；另外，药物治疗也会对女性激素水平产生一定的负面影响。中医治疗作用温和，能达到治疗目的且副作用小，因此中医治疗受到越来越多的青睐。为此，本研究观察了针灸联合补中益气汤加减治疗产后PFD患者的临床效果，为临床中医治疗PFD提供选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年10月在恩施土家族苗族自治州中心医院收治的116例产后PFD患者作为研究对象，纳入标准：(1)PFD符合《妇产科学》[7]中的诊断标准，并经影像学等检查证实；PFD的中医诊断为气虚证[8]，子宫下动，大笑等动作时存在尿液外溢现象，小腹下坠，小便频发，神倦乏力，舌淡，苔薄，脉弱。(2)产后8～24周发生。(3)足月且经阴道分娩。(4)盆底肌肌力≤Ⅲ级。(5)无手术治疗指征。排除标准：(1)神经系统疾病或其他重要器官功能障碍；(2)有严重子宫畸形史；(3)有生殖系统手术史；(4)不配合治疗。根据随机数字表法将患者分为观察组62例与对照组54例。其中，观察组患者年龄23～34(30.62±3.46)岁，分娩时孕周37～42(39.59±1.10)周，新生儿体重2 750～4 300(3 311.25±28.13)g；盆底肌肌力[9]为Ⅰ级 25例、Ⅱ级31例、Ⅲ级6例。对照组患者年龄22～35(31.00±3.51)岁，分娩时孕周37～43(39.77±1.01)周，新生儿体重2 810～4 350(3 289.50±29.52)g，盆底肌肌力为Ⅰ级32例、Ⅱ级19例、Ⅲ级3例。两组患者在年龄、分娩时孕周、新生儿体重、盆底肌肌力方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 (1)两组患者均进行常规治疗：嘱咐患者排空大小便，取膀胱截石位，待患者全身放松后，将PHENIX USB 4治疗仪(博华医疗设备有限公司)的阴道肌电探头放入阴道7～8 cm,进行生物反馈电刺激治疗，并指导患者进行盆底肌收缩，20 min/次，2次/周，连续治疗4周。(2)对照组患者在上述常规治疗的同时接受针灸治疗：患者取仰卧位，露出腹部、腰部和腿部皮肤，选定百会、关元、足三里、三阴交为针刺穴位。采用75%酒精对皮肤进行局部消毒后，使用华佗牌一次性针灸针(规格0.35 mm×40 mm)垂直刺入穴位，针灸深度为2～3 cm，或至患者感觉酸胀时停止，以不感到明显疼痛为宜，持续时间30 min。1次/d，7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。(3)观察组患者针灸的基础上进行补中益气汤加减治疗：组方包括黄芪15 g、人参(或党参)15 g、炙甘草15 g、白术10 g、柴胡12 g、当归10 g、升麻6 g、陈皮6 g、生姜9片、大枣6枚。组方可随症加减，对于气虚症较为严重者，适当增加山药及党参的用量；脾虚加用陈皮调理脾胃；肾气不足者加杜仲；肝经湿热者加黄柏、苍术。水煎服，100 mL/剂，每日分早晚2次口服，7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。两组患者在月经期均停止所有治疗。

1.3 疗效评定 治疗4个疗程后进行疗效评定[10]：显效指临床症状消失，盆底肌力提升至Ⅳ级；好转指临床症状改善，盆底肌力提升但未至Ⅳ级；无效指临床症状、盆底肌力改善不明显甚至加重。总有效率=(显效+好转)例数/总例数×100%。

1.4 观察指标

1.4.1 盆底肌肉强度：分别于治疗前、治疗4个疗程后使用 PHENIX USB4神经肌肉刺激测量仪(博华医疗设备有限公司)测量患者的盆底肌肉强度，用持续收缩压、收缩持续时间来评价Ⅰ类和Ⅱ类肌肉纤维的肌力，上述指标数值越大，盆底肌肉强度恢复越好。

1.4.2 血清学指标：分别于治疗前、治疗4个疗程后采集两组患者清晨空腹静脉血5 mL，于离心机中以3 000 r/min离心10 min，离心温度4 ℃，取上清液，通过ELISA检测血清弹性蛋白酶抑制因子(elastase inhibitor，Elafin)、骨桥蛋白(osteopontin，OPN)水平，试剂分别由上海东方公司(批号：20180314)、海康朗生物科技有限公司(批号：20180912)提供。

1.4.3 生活质量：分别于治疗前、治疗4个疗程后采用盆底功能障碍症状问卷(Pelvic Floor Distress Inventory-Short Form 20，PFDI-20)[11]评价两组患者的生活质量。 PFDI-20 是包括盆腔器官脱垂困扰量表(Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory-Short Form 6，POPDI-6)、结直肠肛门困扰量表(Colorectal Anal Distress Inventory-Short Form 8，CRADI-8)、排尿困扰量表(Urinary Distress Inventory-Short Form 6，UDI-6)三部分组成，每个部分评分总分为100 分，PFDI-20评分表总分为3个量表评分之和。分数越高表示症状越严重、对生活影响越大。

1.4.4 性生活质量：分别于治疗前、治疗4个疗程后采用盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire-Short Form 12，PISQ-12)[12]评价两组患者的性生活质量。PISQ-12包括性兴奋、性高潮、性欲望、性满意、性交痛以及是否因盆底功能障碍影响性生活等12个条目，每个条目有5个选项，分数越高代表性生活质量越高。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效的比较 观察组治疗显效45例，好转14例，无效3例，总有效率95.16%(59/62)；对照组治疗显效33例，好转12例，无效9例，总有效率83.33%(45/54)，观察组的总有效率高于对照组(χ2=4.354，P=0.037)。

2.2 治疗前后两组患者盆底肌肉强度的比较 治疗前，两组患者盆底肌Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维的持续收缩压和收缩持续时间差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗4周后，两组患者的Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维持续收缩压均变大、收缩持续时间均延长，并且观察组以上指标均优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患者盆底肌肉强度的比较(x±s)

组别nⅡ类肌纤维持续收缩压(kPa)治疗前治疗后t值P值Ⅱ类肌纤维持收缩持续时间(s)治疗前治疗后t值P值观察组624.09±0.535.36±0.4314.652<0.0012.58±0.364.53±0.3132.320<0.001对照组544.18±0.614.86±0.457.187<0.0012.62±0.343.67±0.2917.266<0.001 t值0.8506.1130.61315.356P值0.397<0.0010.541<0.001

2.3 治疗前后两组患者血清Elafin、OPN水平的比较 治疗前，两组患者血清Elafin、OPN水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗4周后，两组患者血清的Elafin水平均上升，血清OPN水平下降(均P<0.05)；观察组Elafin、OPN水平优于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者血清Elafin、OPN水平的比较(x±s)

2.4 治疗前后两组患者PFDI-20评分的比较 治疗前，两组的POPDI-6、CRADI-8、UDI-6评分及PFDI-20总分差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组的POPDI-6、CRADI-8、UDI-6评分及PFDI-20总分均低于治疗前，并且观察组以上评分均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者PFDI-20评分比较(x±s，分)

组别nUDI-6治疗前治疗后t值P值PFDI-20总分治疗前治疗后t值P值观察组6234.74±4.586.40±2.1744.030<0.001109.80±10.4923.78±4.3759.603<0.001对照组5435.05±4.637.98±2.2538.643<0.001109.65.±11.7131.75±3.1647.197<0.001 t值0.3623.8450.07311.107P值0.718<0.0010.942<0.001

2.5 治疗前后两组患者PISQ-12评分比较 治疗前，两组PISQ-12评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PISQ-12评分均高于治疗前，且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组患者治疗前、治疗后PISQ-12评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

PFD是女性常见慢性疾病之一，多见于产后妇女，严重影响着女性的身心健康和生活质量。研究表明，PFD的主要致病因素有怀孕、分娩、年龄、肥胖及腹内压增高等[13]。中医学认为，PFD系脾胃气虚、清阳下陷所致，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见脱肛、子宫下垂等。近年来，中医汤剂在PFD治疗中应用较多，如陈氏盆乐汤、补中益气汤等[14-15]。但关于针灸和中药联合干预治疗PFD的研究报告相对较少。因此，本研究探讨了针灸联合补中益气汤治疗PFD的效果。

盆底肌肉包括Ⅰ型肌肉纤维和Ⅱ型肌肉纤维，Ⅰ型肌肉纤维属于慢收缩纤维，在骨盆腔中起支撑作用，Ⅱ型肌肉纤维属于快速收缩纤维，是骨盆和腹腔运动系统的重要组成部分[16]。盆底肌肉功能障碍与盆底肌肉力量的强度改变密切相关。阴道分娩过程中容易造成盆底Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纤维的拉伸和损伤，从而导致PFD的发生。针灸治疗是基于中国经络理论的一种治疗方法，是中医学重要的治疗手段之一。有学者发现，刺激足三里可以增加子宫及周围组织的收缩性，针刺三阴交能显著增加骨盆神经电信号的放电时间，有效改善骨盆神经的兴奋传导，增强膀胱括约肌的收缩力[17]。本研究结果显示，经针灸治疗后对照组患者的盆底肌肌力增强，临床症状及生活质量、性生活质量均得到改善，这提示针灸治疗的确有利于盆底肌肉力量的恢复，可以作为治疗PFD的手段之一。分析原因可能是针灸可以改善骨盆底循环功能，加速神经传导，改善肌肉力量和肌肉张力[18]。

补中益气汤是著名医家李东垣在《脾胃论》中所描述的名方，广泛用于内、外、皮、妇、儿、五官科的数十种病症的治疗，其功能是补中益气、升阳举陷，主治内脏下垂、重症肌无力、久泻、久痢、乳糜尿、慢性肝炎、脱肛等，其在妇科方面可用于子宫脱垂、月经过多、胎动不安、妊娠及产后癃闭的治疗[19]。方中黄芪可以补气，固表止汗，有升阳举陷之功，使下脱、下垂、松弛之症自复其位，为君药；炙甘草、白术、人参甘温益气健脾，为臣药；当归、陈皮共为佐药；少入柴胡、升麻佐助君药以升提下陷之中气，又能透表退虚热，且引芪、参走外以固表。本研究对观察组PFD患者进行了针灸联合补中益气汤加减治疗，结果显示，相比于单纯针灸治疗，针灸联合补中益气汤加减治疗的总有效率更高，骨盆肌肉肌力恢复更好，且PFDI-20 评分更低，PISQ-12评分更高，提示针灸联合补中益气汤加减治疗PFD疗效显著，能更好地改善骨盆肌肉强度，促进患者性生活质量的提升。其原因可能是针灸与汤剂疗效叠加，增强了治疗效果。有研究显示，PFD发病与细胞外基质(extracellular matrix，ECM)相关，而弹性纤维为ECM的重要成分，在盆底组织相关支撑力学上发挥重要作用；血清Elafin有抗炎功能，它能与中性粒细胞弹性蛋白酶互相协调保持ECM内弹性纤维的稳定性[20]。OPN是一种与纤维化相关的信号分子，参与ECM的重构[21-22]。故本研究选取血清Elafin及OPN作为肌肉弹性功能的检测指标，结果显示，两组患者治疗后血清Elafin水平上升，OPN水平下降，且观察组两指标均优于对照组(均P<0.05)。这提示针灸联合中药治疗能更有效地改善患者肌肉弹性功能。

综上所述，相比于单一针灸治疗，针灸联合补中益气汤加减治疗可以更有效地提升患者盆底肌肌肉力量，有利于改善产后PFD患者的相关临床症状，提高生活质量及性生活质量，值得在临床推广应用。因本研究样本量限制，结果可能存在一定局限性。在今后的研究中会进一步完善研究方案、增加样本量，提高结果的科学性。