慢性缺血性肠病MSCT表现：与非缺血性肠病对照

袁定兵，先有霞（通讯作者）

（绵阳市第三人民医院（四川省精神卫生中心）放射科，四川 621000）

慢性缺血性肠病是各种原因导致肠道慢性灌注不足，以缺血性结肠炎最为多见［1］。随着人口老年化及内镜技术的不断发展，慢性缺血性肠病的诊断率明显增加，但其临床表现多缺乏特异性，部分影像科医师对其认识不足，易漏诊及误诊。国内部分学者对缺血性肠病的CT表现进行了总结，但侧重于急性缺血性肠病，较少文献将慢性缺血性肠病的影像表现与临床更为常见的非缺血性肠病对照［2-4］。因此，慢性缺血性肠病的影像学诊断及鉴别诊断仍存在一定的困难。本研究回顾性总结慢性缺血性肠病及非缺血性肠病的影像学表现，并与内镜对照，探讨其影像学差异，以提高临床认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年12月至2020年12月经临床及内镜证实的慢性缺血性肠病为研究对象，病例纳入标准：①符合缺血性肠病诊断标准，缺血性肠病诊断参考《缺血性肠病的诊断》，并内镜病理证实［5］；②具有完整临床、影像学资料；③患者首次诊断、首次治疗；④患者知情同意，并符合伦理道德规范。排除标准：①急性缺血性肠病（主要是大血管供血中断或血容量急剧下降）；②合并其他急腹症（胆囊炎、胰腺炎、消化道穿孔及胃肠道肿瘤等）；③腹部手术史。

慢性缺血性肠病组共纳入27例；非缺血性肠病组35例，其中克罗恩病18例，嗜酸性肠炎2例，结肠憩室炎4例，溃疡性结肠炎6例，急性末端回肠炎2例，药物性肠病1例，肠结核2例。均经临床及内镜证实。

1.2 检查方法

设备采用GE Revolution 256排CT及西门子SOMATOM Definition Flash CT。检查方法：取仰卧位，上肢举过头顶，足先进模式；训练患者呼吸后，加腹带，吸气后屏住呼吸；于吸气相行螺旋CT容积扫描，扫描范围从膈顶至耻骨联合水平。GE Revolution 256排CT扫描参数为：扫描视野（FOV）360×360mm，准直器宽度40.0mm，螺距0.992：1，管电压120kv，智能毫安秒。西门子SOMATOM Definition Flash CT：扫描视野（FOV）403×403mm，准直器宽度40.0mm，螺距0.6：1，管电压120kv，智能毫安秒。标准算法重建，重建层厚1.25mm。增强扫描对比剂为碘克沙醇，肘前静脉注射，剂量1.5-2ml/kg，注射率为3.0ml／s；采用对比剂触发技术，监测腹主动脉末端管腔内CT值变化曲线，阈值120HU，达到阈值，自动触发动脉期扫描，延迟20S后进行静脉期扫描。

1.3 观察内容及标准

两组患者CT征象分析采取双盲法，由2名晋升主治医师5年以上影像诊断医师单独分析，若结果不一致，协商后决定。

观察内容：①肠壁增厚水肿；肠管充盈良好情况下，横轴位测量，小肠肠壁＞3.0mm，结肠肠壁＞5.0mm即视为肠管增厚、水肿；②肠系膜水肿、渗出；病变肠管周围见斑片状模糊影（对比正常肠系膜），可伴有积液或不伴积液；③肠粘膜异常强化所致靶征及轨道征；④肠管强化异常，主要判断强化降低，标准为增强扫描同一时期，将病变肠管与邻近正常肠管对比；⑤肠壁或肠壁下积气；⑥肠系膜上动脉管径和形态异常，其中管径测量点为胰十二指肠下动脉分支发出后测量。形态异常包括：肠系膜上动脉开口及主干的形态及狭窄，远端分支是否稀少，肠系膜内弓状血管减少，同时伴有2个及2个以上征象则视为肠系膜上动脉形态异常。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS24.0软件进行统计分析，两组患者基础病、肠壁增厚水肿、肠系膜水肿及渗出、靶征及轨道征、肠管强化异常、肠壁或肠壁下积气、肠系膜上动脉形态异常采用例数表示，组间比较采用X2检验或Fisher精确概率法，两组患者平均年龄、肠系膜上动脉管径采用x±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

慢性缺血性肠病组：男19例，女8例，平均年龄（62.8±8.7）岁；27例具有不同程度腹痛，其中6例为周期性下腹部疼痛，19例伴有不同程度呕吐，16例伴有血便，4例腹泻，1例3个月内体重减轻大于5 Kg。所有病患均伴有糖尿病、高血压、高血脂、动脉粥样硬化等基础病。入院后，所有病例均经临床及肠镜病理证实，23例以对症治疗为主，4例行手术治疗，术后病理为肠坏死，1例患者死亡。

非缺血性肠病组：男25例，女10例，平均年龄（45.8±19.7）岁，其中克罗恩病18例，嗜酸性肠炎2例，结肠憩室炎4例，溃疡性结肠炎6例，急性末端回肠炎2例，药物性肠病1例，肠结核2例。均伴有不同程度腹痛，30例伴有不同程度呕吐，11例伴有血便，14例腹泻，8例3个月内体重减轻大于5kg。10例患者均伴有糖尿病、高血压、高血脂、动脉粥样硬化等基础病。入院后，均以对症治疗为主，无患者死亡。

两组患者发病平均年龄差异有明显统计学差异（t=20.131，P＜0.05），慢性缺血性肠病组合并基础病的几率更高（P＜0.05）。

2.2 CT征象

两组病例均有病变肠管不同程度肠壁增厚、肠系膜水肿及渗出（图1-2），差异无统计学意义（P＞0.05）；慢性缺血性肠病组肠管强化降低（图2a-b）、肠壁或肠壁下积气（图2b）、肠系膜上动脉形态异常（图2c），与非缺血性肠病对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；慢性缺血性肠病肠系膜上动脉直径为3.1±1.1mm，明显小于非缺血性肠病肠系膜上动脉直径5.7±1.4mm（t=-4.765，P＜0.05），详见表1。

图1 女55岁 克罗恩病，图1a CT增强扫描动脉期，轴位，示降结肠明显增厚、水肿，可见靶征（细长剪头）；降结肠后方见局限性积液、积脓形成（短剪头）。图1b CT增强扫描静脉期，冠状位，示降结肠明显增厚，见轨道征或蟒纹征。图1c CTA图像示肠系膜上动脉形态良好，未见局限性狭窄及扩张，远端分支显示清晰。图1d肠镜图像，见非对称性分布的黏膜炎症，鹅卵石样增生，伴局部肠腔狭窄，管壁僵硬，病变周围粘膜相对正常；病理提示克罗恩病。

表1 两组患者一般CT征象对比

图2 男63岁 慢性肠缺血患者，图2a、bCT增强扫描静脉期，冠状位，示横结肠及升结肠明显增厚、水肿，与周围相对正常肠管比较（长箭头），强化明显降低（短箭头）；病变肠管弓状血管明显减少。图2b肠壁见肠壁下气体集聚（箭头）。图2c为该患者肠系膜上动脉测量示意图，肠系膜上动脉显影较淡，直径约3.9mm。图2d CTA图像示肠系膜上动脉形态僵硬，远端分支稀少，可见多发中-重度狭窄。图2e肠镜图像，见肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网减少，局部消失，局部小溃疡形成；病理提示缺血性肠病。

3 讨论

本研究主要对慢性缺血性肠病与非缺血性肠病MSCT的表现进行讨论。近年来，国内部分学者对缺血性肠病的MSCT表现进行了总结，包括急性肠道缺血及慢性肠道缺血［2-4，6-7］。但本研究首次将慢性缺血性肠病与非缺血性肠病对比，总结其差异。急性肠道缺血原因主要是动脉主干或静脉主干闭塞［8］，影像学表现较为特征，临床及影像科医师误诊率较低。而慢性缺血性肠病发病率更高，相关影像学总结报道较少。

慢性缺血性肠病以缺血性结肠炎非坏疽性最为多见，其中一过性缺血性结肠炎约占总数的95.0%，动脉粥样硬化似乎是慢性缺血性肠病的最主要原因。一般认为此病与心脑血管基础疾病相关，如动脉硬化、高血压、糖尿病、高血脂等。本组研究资料也支持上述观点。另外，与非缺血性肠病相比，慢性缺血性肠病的患者平均年龄较大，这可能也与年龄越大、动脉粥样硬化相对显著有关。部分学者认为缺血性结肠炎的发病有年轻化趋势［9］。本组资料尚不能支持上述观点，需要进一步总结及观察。

在慢性缺血性肠病的MSCT表现中，肠壁增厚、肠系膜水肿及渗出、靶征及轨道征特异性较差。肠壁增厚及肠系膜水肿、渗出几乎可以出现在各种原因所致肠管炎性病变、肿瘤性及缺血性病变中。有学者认为靶征或蟒征是缺血性肠病重要的影像学表现［10］。本研究不同意上述观点。因为靶征及轨道征与慢性缺血性肠病的程度及病程密切相关。缺血早期，粘膜下肠壁强化减弱、粘膜强化相对明显时，可呈典型的靶征及轨道征、甚至“蟒征”。但当病变肠管进一步灌注降低，病变肠管缺血、肠壁水肿，则表现为整个病变肠管的强化降低；当反复慢性肠道缺血时，肠管多横向溃疡形成，并伴有全层肠壁炎症、纤维增生，继发管腔狭窄，靶征及轨道征并不明显。本组病例与非缺血性肠病对比后，也证实了上述观点。缺血性肠病组肠管强化降低、肠壁或肠壁下积气具有特征性。其中，病变肠管强化降低直接反映了肠管血流灌注不足。肠壁或肠壁下积气代表肠壁屏障的损伤，往往提示坏疽性结肠炎发生，预后不良。需要注意的是，缺乏肠缺血症状及体征情况下，孤立性肠壁积气并不能立即得出肠缺血的诊断。

血管造影是慢性缺血性肠病的重要诊断依据。胃肠道供血动脉主要有3支：腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉。3支供血动脉间存在丰富的吻合支，其中肠系膜上动脉分支在腹腔干及肠系膜下动脉间起着重要的桥梁作用。国内外学者对肠系膜上动脉及肠缺血相关性进行了研究。Siegelman等（1974）［11］提出肠系膜血管痉挛诊断的造影标准：①主要分支起源狭窄，肠系膜上动脉受累者；②肠系膜上动脉主要支管壁不规则（串珠征或肠串征），远端分支稀少；③肠系膜动脉动脉弓痉挛；④肠系膜内弓状血管减少。陈佳莉等（2019）［6］认为当肠系膜上动脉钙化斑块数量较多、发生在远段，且其最窄段狭窄程度≥25%时，可提示肠缺血的发生。本组慢性缺血性肠病CTA所见均能观察到上述至少2点异常，与DSA具有较高的吻合度。这也提示影像科医师在实际工作中，如果怀疑缺血性肠病，应该对肠道血管（尤其是肠系膜上动脉）进行重建、观察。另外本次研究也发现，缺血性肠病患者肠系膜上动脉直径明显减小。长期以来，缺血性肠病的影像学诊断缺乏量化的影像学指标，特征性影像学出现得少且较晚，严重影响疾病的早期诊断及治疗。因此，本研究对肠系膜上动脉直径进行了初步测量，提示当管径小于3-4mm时，应考虑到缺血性肠病的可能性。Akira等（2007）［12］也持类似观点。当然，由于个体差异，年龄、血流动力学差异等因素影响，上述结论仍然需要进一步数据支持。

综上所述，慢性缺血性肠病特征性表现为病变肠管强化降低、肠壁或肠壁下积气、肠系膜上动脉形态及直径异常。临床实际工作中，仍然需要结合临床、肠镜及CT表现综合考虑，避免漏诊及误诊。