缺血性卒中后功能性消化不良严重程度的影响因素研究

邵薇，黄蒙蒙，贺丹丹，黄福鑫，牛红月*

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）属于功能性胃肠病，是以餐后腹胀、早饱、上腹痛及上腹烧灼感为主要表现的一组临床综合征[1]，全球患病率为5%～40%[2]。发病人群以40～50岁中年群体为多，约占总患病人数的30%[3]。卒中是我国首要的致残和致死病因，其中缺血性卒中是主要的卒中类型[4]。FD作为卒中后常见的胃肠功能障碍[5]，不仅会影响食物摄入量，加重卒中患者营养不良状态，还会延缓口服药物的吸收并加剧焦虑、抑郁情绪[6-8]。因此，及早对卒中后FD进行预防和治疗对改善卒中患者预后具有重要的临床意义。既往研究提示，卒中对胃肠功能的影响可能与中枢神经系统的损伤，患者饮食、情绪、活动等方面的改变相关[6，9-10]，但具体影响因素仍不明确。探究缺血性卒中后FD严重程度的影响因素，将为今后针对缺血性卒中人群开展FD的早期评估和早期干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2017年3月至2018年7月在天津中医药大学第一附属医院针灸科住院治疗的中老年缺血性卒中后并发FD的患者180例。男115例，年龄43～70岁，平均年龄（60.8±5.8）岁，女65例，年龄47～70岁，平均年龄（62.0±5.5）岁。以FD严重程度作为分组依据将患者分为轻度FD组和中重度FD组。本研究通过天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核，伦理审批号：TYLL2016[K]字019，研究对象均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 缺血性卒中诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议缺血性脑血管病诊断标准[11]或《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[12]：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（参照适应证选择溶栓患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

FD诊断标准参照罗马Ⅲ标准[13]中的餐后不适综合征：（1）以餐后饱胀不适或早饱为主要不适症状；（2）未发现其他可以解释症状的器质性改变。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄40～70岁；（3）意识清晰，无认知障碍、失语，可以配合调查。排除标准：（1）以上腹疼痛或烧灼感为主要表现；（2）卒中发病前有消化不良相关病史；（3）合并有食管炎、胃黏膜萎缩或重度异型增生、严重消化性溃疡或其他器质性病变；（4）合并严重心脏疾患、肝功能障碍、肾功能不全、造血系统及代谢系统等严重疾病；（5）孕妇或哺乳期；（6）2周内接受过其他消化不良治疗或正参加其他临床试验；（7）病历资料不全。

1.4 方法

1.4.1 评估FD严重程度 患者住院期间，由研究人员采用自拟消化不良症状积分量表对其进行FD严重程度的评估。该量表参考7分整体症状量表（GOSS）[14]的设计结构，为症状强度评分量表。研究人员参考专家建议和现有的消化不良症状评价量表，选取7个临床常见且对生活质量影响较大的FD症状进行评分，包括腹部胀满、上腹烧灼感、早饱、反酸、恶心、呕吐、打嗝。FD各症状强度评分参考中华中医药学会脾胃病专业委员会制定的4级评分标准[15]，（1）无：没有症状，0分；（2）轻度：有症状但完全能忍受，1分；（3）中度：感觉不适并已影响工作和睡眠等正常生活，2分；（4）重度：不能进行工作和睡眠等正常生活，3分。各症状得分之和为总分，总分范围在0～21分。根据总分对消化不良临床严重程度进行分级：≤7分为轻度消化不良，＞7分为中重度消化不良。

1.4.2 影响因素分析 通过文献调研并结合专家意见，确定可能与FD严重程度有关的自变量共计14个，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟（定义为吸烟时间≥6个月，平均每日吸烟数量≥1支，且戒烟时间＜2年）[16]、饮酒（定义为饮酒时间≥6个月，平均每日纯酒精摄入量≥20 g，且戒酒时间＜2年）[17]、饮食、卧床情况、鼻饲病史、卒中病程（定义≤14 d是急性期，14 d～6个月是恢复期，＞6个月是后遗症期）、常规口服药物情况、梗死部位、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[18]（0分正常，1～4分为轻度小卒中，5～15分为中度卒中，16～20分为中重度卒中，≥21分为重度卒中）。

1.5 统计学方法 采用Excel制定信息采集表，由2名研究人员通过本院病历系统独立收集并录入信息，完成后进行交叉核对。应用SPSS 25.0软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。符合正态分布的计量资料以（±s）表示。将单因素分析中P＜0.2的变量作为自变量进行多因素Logistic回归分析探究卒中后消化不良的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者FD评分 180例患者FD症状评分3～12分，平均（7.2±1.7）分，其中115例（63.9%）患者症状评分≤7分，纳入轻度FD组，65例（36.1%）患者症状评分＞7分，纳入中重度FD组。

2.2 单因素分析 两组患者性别、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒、饮食、卧床情况、常规口服药物情况（阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物）、鼻饲病史、梗死部位以及NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者年龄和卒中病程比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 缺血性卒中患者FD严重程度单因素分析〔n（%）〕Table 1 Comparison of FD severity in stroke patients with different clinical features

2.3 多因素Logistic回归分析 以FD严重程度为因变量，以单因素分析结果中P＜0.2的6个变量为自变量进行多因素Logistic回归分析（赋值见表2）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄43～55岁及丘脑梗死是缺血性卒中后FD严重程度的影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 缺血性卒中患者FD严重程度影响因素的多因素Logistic回归分析赋值表Table 2 Valuation table of Logistic regression analysis of influencing factors on FD severity in stroke patients

表3 缺血性卒中患者FD严重程度影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of FD in stroke patients

3 讨论

FD是多种复杂发病机制共同作用的结果，包括胃肠动力受损、胃肠道炎症、内脏高敏感性、胃肠激素失调、肠道菌群紊乱等[6，19]，这些均属于FD的外周发病机制。随着脑功能研究的不断深入，研究人员发现中枢神经系统对内脏刺激信号的异常处理也是FD发病的重要机制。异常的中枢信号可以通过肠道和中枢之间的神经-免疫-内分泌网络加重胃肠道症状。还有研究表明FD的发病与性别、年龄、文化程度、运动时间、饮食偏好、生活压力以及社会心理等因素有关[20-22]。结合FD的发病机制和危险因素，缺血性卒中对胃肠的影响可能与中枢神经系统的损伤和生活状态的改变均相关。中枢神经功能缺损主要影响中枢调节通路，影响因素包括缺损程度和梗死部位。生活状态的改变包括长期卧床导致的胃肠蠕动减慢，非甾体类抗炎药物造成的胃肠黏膜的破坏，鼻饲液质量、数量和温度异常对胃肠道的刺激等，这些因素可以通过对胃肠道的直接作用引起症状。

本研究结果表明丘脑梗死是FD严重程度的影响因素，这与前期研究发现的FD严重程度与丘脑回路存在显著相关的研究结果一致[23]。丘脑是人体最大的皮质下接收站，接受所有内、外环境刺激的感觉冲动，并将刺激信号整合后传递至大脑皮层从而产生意识。现代影像学研究表明，来自胃部的感受刺激可以引起前/中扣带回（ACC/MCC）、岛叶、前额叶皮层（PFC）、颞叶皮质、丘脑和小脑等多个部位的神经元活动性改变，这些区域也被称为“胃部感觉矩阵”，是产生胃肠不适感的中枢神经基础[24-25]。丘脑与胃部感觉矩阵中的其他区域均存在结构上的连接。当丘脑梗死时，连接和交互的轴索会产生继发变性[26]，导致损伤局部神经连接的减弱和大脑半球间功能连接的代偿性增强[26-27]，这与已发现的FD患者的脑区功能连接异常相吻合[23，28]。研究表明，FD患者ACC、脑岛和丘脑等区域大脑半球间静息态脑功能连接显著高于健康人群[28]，而以丘脑为种子点的功能连接研究则发现FD患者丘脑与参与皮层控制回路相关区域（辅助运动区、脑岛、额回、顶叶回）之间的功能连接降低[23]，说明FD患者中枢可能放大了胃肠刺激信号，并减弱了对皮层脑区的动员能力[29]。卒中导致的皮下一般感觉通路的受损还能造成远端皮层的萎缩[30]，而皮层厚度降低也被证实是FD患者中枢神经系统受损的表现之一。ZENG等[31]运用基于体素的形态测量学技术证实FD患者双侧中央前回、ACC、MCC、眶额叶皮层和右脑岛等区域灰质密度显著降低，且ACC的降低程度与FD病程和症状严重程度呈负相关。局部一致性值（regional homogeneity，ReHo）是功能磁共振成像中说明该脑区神经元活动同步性的指标，与神经元活动同步性呈正相关。NAN等[23]发现FD患者丘脑的ReHo值降低，且与FD严重程度呈负相关，这一结果提示丘脑梗死灶的局部神经功能异常也可能是FD发生、发展的原因。综上所述，丘脑梗死病变过程和FD表现的中枢结构和功能改变存在一定相似性，推测丘脑梗死是通过影响胃部感觉矩阵的连接和信息处理功能，及减弱丘脑对皮层脑区的调动能力共同导致FD症状的加重。

本研究结果还表明中年患者相较老年患者FD更加严重，这与既往流行病学研究显示的中年人群更好发FD的结果一致[3，32]。社会角色的不同和生活习惯的差异可能是造成两者发病率不同的主要原因。中年群体无论在家庭内部还是社会层面都承担着更重的责任，工作和生活压力大，生活习惯不规律，这些均是发生FD的高危因素[33]。同时，由于卒中对生活和工作造成的巨大负面影响，中年患者往往有较强的病耻感和能力减退感[34]。因此中年人群在卒中后更容易发生焦虑、抑郁障碍[35]，而这也是影响FD发病的独立危险因素[36]。相对而言，老年人群由于不再承担较重的社会责任，拥有了更加放松的生活环境，且积累了更多的健康知识和技能，可以更好地进行生活起居管理和情绪管理，从一定程度上遏制了FD病情的进展。

综上所述，丘脑梗死和43～55岁年龄区间是FD临床症状严重程度的影响因素，可以作为评估FD发展趋势的依据，以指导临床医师对有进展风险的患者及时做好宣教工作，提高患者及家属对FD的关注程度，并及时进行早期干预，改善缺血性卒中患者的消化不良症状。中老年卒中患者通常处于多种疾病共存的状态，疾病之间相互联系，加强疾病之间的关联性研究，明确危险因素，扩大社会宣教，及早进行干预将是今后管理卒中共病患者的有效方法。本研究还存在以下不足：本研究为回顾性研究，卒中与FD的时间因果关系来自患者回忆，可能存在信息偏倚；由于病历资料信息较少，许多卒中相关的其他暴露因素未能纳入研究，如是否使用抗生素、焦虑或抑郁程度、睡眠质量等；样本均为本院住院病人，缺乏多样性。今后可开展多中心、大样本前瞻性研究，进一步补充、验证研究结果。

作者贡献：邵薇负责文章的构思、研究的设计、数据核查与整理分析并撰写论文；邵薇、黄蒙蒙、贺丹丹、黄福鑫负责文献资料、数据的收集以及病例的筛查和评估；牛红月负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。