透刺结合滞针提拉法治疗顽固性面瘫的疗效观察

冯颜庆,周婷

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽省针灸医院，安徽 合肥 230061)

面瘫，又称为特发性面神经麻痹，表现为口角歪斜牵至健侧，无法正确独立完成皱眉、闭眼、鼓嘴等正常肢体表达动作，部分患者可能伴有耳后部疼痛和外耳道出现疱疹，以及面部听觉神经系统出现过敏等症状。研究表明，我国及英、日、美等国发病率均较高[1-3]。西医学认为,本病主要是面神经核及核以下部位受损，引起面部神经麻痹，使所支配的表情肌群无法完成一系列运动功能[4]。该病的具体发病机制尚不十分明确,一般认为与自身机体免疫力下降、感染的面神经管、水肿压迫的乳突孔有关[5]。本病通常急性起病，无特殊的季节性，1周内病情迅速发展，逐渐达到顶峰，经临床有效医治后，多数患者早期能够恢复正常，但也会有后遗症或并发症，此类概率大约在10%～20%[6]。临床上部分患者由于治疗不当或耽误治疗时机，恢复迟缓，病程漫长，超过3个月，则可称为顽固性面瘫，给患者带来了紧张的容貌焦虑症,造成自卑烦闷。该病早期主要以抗病毒、营养神经、激素等进行治疗，对急性期病情的缓解有一定疗效，但对恢复受损肌肉与神经疗效局限，尤其对于顽固性面瘫患者效果欠佳。在临床上针灸医治面瘫较为普遍，效果确切。基于此，本研究通过实施随机对照试验观察透刺结合滞针提拉法治疗顽固性面瘫，探究透刺结合滞针提拉法治疗是否具有确切疗效和作用优势。

1 临床资料

1.1 一般资料

选自2020年6月—2021年10月安徽省针灸医院脑病四科门诊及病房接受医治的顽固性面瘫患者60例。采用随机数字表法随机分为两组，观察组和对照组，两组病程、性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性，见表1。本研究已经通过安徽省针灸医院伦理学委员会批准。

表1 两组顽固性面瘫患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参照《针灸治疗学》[7]制定。①起病急，以口眼斜为主要症状；②一侧口角被牵至健侧，面部肌肉麻木瘫痪，鼻唇沟、额纹平坦或消失，眼裂增大且眼睑无力下垂，闭合不完全，鳄鱼泪征，不能完成皱眉、吹口哨、鼓腮等一系列动作指令，饮水容易漏水，进食在颊齿部容易存留；③病发前伴有耳后疼痛症状，甚至有舌前2/3味觉障碍、听觉功能过敏。

1.2.2 西医诊断标准

参照《神经病学》[8]制定。①发病前患者常有感受寒凉或吹风病史，部分出现过耳部疼痛，甚至出现疱疹，面部发麻僵硬等症状，该症状可在发病后持续存在；②该病多呈急性或亚急性发病，面瘫多发在一侧，部分患者会伴有耳部疱疹；③排除其他原因所引起的面瘫。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②首次发病，病变部位为一侧，年龄为18～65岁；③90 d≤病程≤180 d就诊者；④患者自愿签署知情同意书并接受治疗。

1.4 排除标准

①中枢性面瘫或者其他原因所致的周围性面瘫患者；②妊娠、围产期或者哺乳期女性；③合并血液系统疾病、传染性及恶性肿瘤等患者；④晕针、未按要求完成治疗者。

1.5 脱落、剔除标准

①出现严重的不良事件者；②治疗期间未服从研究方案，自行服药无法评定疗效者。

2 方法

2.1 观察组治疗方法

穴位参照《中国芒针疗法》[9],选穴：合谷透劳宫、足三里直刺3寸、颊车透地仓、迎香透印堂、四白透地仓、承浆透颊车、丝竹空透率谷、阳白透鱼腰。

针刺方法：患者仰卧位，常规消毒后，使用直径0.25 mm，长度为25～75 mm的一次性中研太和牌无菌针，医者压手捏起皮肤，刺手平刺腧穴，待针刺入皮下一定深度后将针尖方向朝各穴透刺，得气后，其中迎香透印堂穴，迎香穴朝印堂穴方向平刺20～25 mm，印堂穴向下平刺20～25 mm；阳白透鱼腰平刺20～25 mm；合谷透劳宫穴平刺20～25 mm；足三里直刺45～60 mm；余下面部诸穴平刺40～50 mm，其中颊车透地仓、四白透地仓、阳白透鱼腰3组腧穴采用滞针法，先朝单方向捻转，使肌肉纤维缠绕针身，针下感觉非常沉重紧涩，然后采用提拉法，有节律地一搓一提将面部肌肉往上提拉，均匀操作2 min，休息5 min，再继续操作3次，使面部肌肉产生运动，强度为患者能够接受为宜，取针时要沿着相反方向缓慢捻回，至针下松解，即可将针缓慢退出，再用干棉球按压针孔，切勿用力拽拉而出。1次/d，30 min/次 ，1疗程/周，共治疗3周。

2.2 对照组治疗方法

参照《针灸治疗学》[7]选穴：颧髎、颊车、四白、阳白、翳风、牵正、地仓、合谷、太阳。

针刺方法：患者仰卧位，常规消毒后，使用直径0.30 mm,长度0.40 mm的一次性中研太和牌无菌针，医者压手捏起皮肤，刺手将针刺入腧穴，操作手法使用平补平泻法。1次/d，30 min/次，1疗程/周，共治疗3周。

2.3 疗效判定标准

House-Brackmann(H-B)量表[10]及《周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)》[11]的分级评分标准。分为Ⅰ～Ⅵ共6级，评分为25～100分，其中分级越高且评分越低，则提示神经功能越差，有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

面部残疾指数量表[12]中社会功能评分(FDIS)，总分=(5题累计得分-5)×4，分值越高表示社会生活能力越低。

2.4 统计学方法

3 治疗结果

3.1 H-B面神经功能分级比较

观察组和对照组治疗3周后，观察组有效率96.70%，对照组有效率83.30%。两组经秩和检验，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组临床疗效更显著，详见表2。

表2 两组顽固性面瘫患者H-B面神经功能分级比较(例)

3.2 面神经功能评分比较

治疗前，两组间面神经功能评分经两独立样本秩和检验后，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后，两组间经两独立样本秩和检验，差异有统计学意义 (P<0.05)；组内经配对样本秩和检验，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组上升更显著，优于对照组，详见表3。

表3 两组顽固性面瘫患者面神经功能评分比较分)

3.3 社会生活功能评分(FDIS)

治疗前，两组间的面部残疾指数(社会生活功能)经两独立样本t检验，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗3周后，组间经两独立样本t检验，差异有统计学意义 (P<0.05)；组内经配对样本t检验，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组下降优于对照组，详见表4。

表4 两组顽固性面瘫患者社会功能评分分)

4 讨论

现代医学上，面神经为混合性神经，位于坚硬而狭窄的面神经管里，从腮腺后便分出5条分支，共同支配面部肌肉表情肌。一旦面神经管受到炎症刺激或本为异常生理发育，就会形成“神经压迫-水肿-压迫加重-水肿加重”的恶性循环[15]。顽固性面瘫的发病机制被学者认可的主要有病毒侵袭、血运障碍、免疫应答异常等。其中病毒侵袭大多与单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒最为相关[16]；血运障碍主要是由于面神经的解剖因素造成，血管在寒冷环境中发生痉挛，继而面神经管收缩，受到压迫，发生水肿，最终导致面瘫[17]；GRECO等[18]认为免疫异常可能是导致面神经脱髓鞘性炎症。韩维举[19]则认为特发性面神经麻痹的主要原因可能是自身免疫应答低下。病理学研究本病特点是面神经水肿，致茎乳孔内和面神经管内脱髓鞘或轴突变性明显[20]，前期采用药物治疗，严重时手术治疗，但也存在一些疗效不确切。

目前，普遍认为针灸治疗顽固性面瘫疗效可观，在各种中医疗法中较为常用，中国中医科学院已经把面瘫列为中医优势病种[21]。但由于个体差异，部分患者对普通针刺治疗疗效并不满意[22]，出现后遗症的概率较大[23]。安徽省针灸医院脑病四科长期从事芒针透刺多种疾病，尤擅治疗神经内科疾病，例如芒针透刺治疗中风后偏瘫、吞咽障碍、肩手综合征等效果颇佳，其中对于治疗面瘫，擅运用透刺结合滞针提拉手法，临床疗效可观。芒针源于古九针长针，善治疗痹症痛症，芒针透穴刺法突破了一针一穴，直接沟通经气，起到“泻其有余，补其不足，阴阳平复”之效，增强了得气效果，提高疗效，体现了芒针“少而精”的选穴配穴原则[24]，突出了“刺长而深、直达病所”的特点[25]。滞针提拉法同时运用滞针法和提拉法，属于一种复合手法。早在《金针赋》记载：“搓则去病”；《针灸大成》中记载：“转针如搓线之状，勿转太紧，随其气而用之”，说明该手法可起到催气、行气的作用，同时还可提高末梢神经的兴奋性[26]。有学者研究表明，将穴位比作“穴树”，根据肌肉浅薄“穴树”又分为深浅，其中深“穴树”接受滞针刺激，浅“穴树”接受提拉法刺激[27]。

周婷医师认为顽固性面瘫日久不愈，营卫不固，邪入经络，气滞血瘀。其中经络是运行气血的通道，只有经络通，气血行，才能病痊愈。从力学角度，透刺腧穴可增加力值，加速度增大，则针感更易传输。顽固性面瘫透刺主要是循经透刺，由点到线，由线到面，增强范围，沟通经络与经络之间的联系，经络与脏腑之间的联系。其次，顽固性面瘫日久可形成倒错现象，滞针提拉法属于强刺激手法，通过捻转针柄，增加针身与肌肉的接触，给肌肉一个“力量”，增加肌肉的收缩，有利于气血的运行。两者合用，一针两穴，一长一强，一浅一动，促进经气的运行，协调脏腑功能，调整机体气血阴阳的偏盛偏衰。最后，周婷医师认为透刺结合滞针提拉手法操作时，一定要单方向捻转，针下紧涩，针身被穴位肌肉缠绕。其次根据得气快慢，不仅可以判断经络气血的虚实，还可以判断临床疗效及预后。当得气较慢时，滞针提拉操作越容易时，表明气血不足，预后较差；反之较好。以上操作可用八个字概括：“疏趋透动，技巧术行”，其中疏就是疏通经络，趋为徐徐进针，透为一针透两穴，动为动作均匀有节律性，技巧术行为滞针提拉技术与巧劲相结合。

透刺结合滞针提拉法治疗顽固性面瘫的核心是循经透刺，指导思想是“经络所过，主治所及”，透刺穴位为三阳经穴位。合谷穴具有属阳主表的作用，“头面纵有诸般证,一针合谷效通神”以及“面口合谷收”，说明合谷穴是治疗头部和面部疾病的一个重要要穴。劳宫穴是手厥阴心包经的荥穴，对面神经的恢复有良性的调节作用[28]。而合谷透劳宫穴，是安徽省针灸医院脑病四科治疗面瘫常用的一个常用穴，在解剖位置上是颈段脊神经向下的分支,而颈神经可支配头面部皮肤感觉。足三里穴是足阳明胃经经合穴，具有保健作用，能够有效调节机体自身免疫系统功能，有学者论证过电针大鼠足三里穴，通过调控CD8+Tcm细胞转化CD8+Teff和CD8+Tem细胞，从而发挥调节免疫调节效应[29]；另外余下的腧穴分布在颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，这些分支都是由面神经发出，通过透刺结合滞针提拉法治疗可直接达到激活肌肉及神经系统，激发局部的神经肌肉系统和中枢神经系统，从而活化与内源性痛觉调节机制相关的中枢神经递质体系和结构，进而促进面神经和面部表情肌功能的正常修复[30]。

治疗眉眼部的穴位是丝竹空透率谷、阳白透鱼腰，其中丝竹空穴下为眼轮匝肌，分布面神经颧眶支，率谷在颞肌中，分布枕大神经；阳白穴下是额肌，鱼腰穴在眼轮匝肌中，都有面神经颞支走行；两组腧穴可改善抬眉、闭眼、恢复额纹的作用。治疗口唇部的穴位是颊车透地仓、四白透地仓、承浆透颊车、迎香透印堂，其中在上唇方肌和眼轮匝肌之间的是四白穴，眶下神经面神经颧支在此走行；而地仓穴、颊车穴分布在口轮匝肌、咬肌中，有面神经颊支、面神经下颌支走行；承浆穴在口轮匝肌和颏肌之间，面神经和颏神经在此走行；迎香穴在上唇肌肉中，有面神经的颊支，印堂穴上有来自三叉神经的滑车上神经的睑上支，诸穴可达到纠正口角下垂症状。透刺结合滞针提拉法，具有疏通局部经络，运行气血，共奏标本兼治，扶正祛邪之功。

通过本次临床研究表明，透刺结合滞针提拉法治疗面瘫具有一定的优势，并在临床研究过程中，并未发现明显的不良反应，具有安全性。综上所述，透刺结合滞针提拉法治疗顽固性面瘫优于普通针刺治疗，患者的症状得到显著改善，具有临床意义。