益气化浊利水方治疗气虚血瘀型胸痹心痛疗效观察

董春彦,周美娟，张铁军，苗华为，严月娟

(1.河北中医学院，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011；3.石家庄平安医院，河北 石家庄 050000)

胸痹心痛与西医学中的冠心病心绞痛相类似，发病率和病死率极高，在临床中极为常见，轻者偶感胸部闷痛，重者胸痛剧烈难忍，严重危害人类的健康。流行病学调查[1]显示，我国冠心病患者中医证候性质多为本虚标实、虚实夹杂的复合类型，其证候中最常见的两种类型为气虚血瘀与气虚痰瘀，而其中气虚血瘀证更为多见。在治疗上，西医主要采用抗血小板聚集、扩张冠状动脉、调脂稳斑等类的药物进行治疗以及严重时行冠状动脉造影术等，虽然临床疗效明显，但却不能达到完全令人满意的效果。而随着近年来中草药在治疗中不断取得良好的治疗效果，人们开始更加重视中医在治疗本病中的作用。本研究以河北中医学院第一附属医院名老中医董燕平教授多年临床经验所总结的益气化浊利水方为主方同时联合西药治疗气虚血瘀型胸痹心痛患者30例，与采用西医常规方法治疗的30例患者进行对照，观察其临床疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年9月—2021年9月于河北中医学院第一附属医院心血管科住院治疗的患者中筛选出符合条件的气虚血瘀型胸痹心痛患者60例，随机分为对照组和治疗组。对照组30例，其中男性18例，女性12例；年龄57～75岁，平均年龄(67.67±5.24)岁。治疗组30例，其中男性17例，女性13例；年龄56～75岁，平均年龄(67.43±5.66)岁。以上两组资料统计分析后，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本临床研究由河北中医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[2]中相关诊断标准而拟定。根据患者年龄、性别、相关危险因素及存在符合典型心绞痛发作特点的胸痛病史，结合发作时心电图改变，以及基本实验室检查，或冠状动脉造影显示存在主要冠脉血管狭窄达50%以上。综合分析上述情况并且排除其他干扰性疾病，可做出诊断。

1.2.2 中医诊断标准

参照2018年版《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[3]以及2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中有关胸痹心痛气虚血瘀证的辨证标准而拟定。症见心胸闷痛，劳则诱发，乏力自汗，面色淡暗，或兼小便不利，舌淡胖紫或见瘀点瘀斑，脉沉或弱涩。

1.2.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②年龄56～75岁；③基础疾病病情控制稳定；④患者知情并签署同意书。

1.2.4 排除标准

①严重肝肾功能损伤者；②合并严重心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、严重心律失常、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病者；③合并严重感染性疾病者；④精神异常，不能获取准确资料者；⑤不能配合完成本研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

所有入组患者控制基础疾病的原治疗方案不予改变，然后对患者采取卧床休息、低盐低脂饮食、吸氧及心电监护等基础治疗，并给予西药口服治疗，包括阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片等。

1.3.2 治疗组

服用中药汤剂益气化浊利水方同时联合采用以上对照组治疗方案进行治疗。方药组成为炙黄芪30 g，党参30 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，川芎10 g，丹参20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，葶苈子20 g，桑白皮15 g，苦杏仁10 g。随症加减，兼痰浊者加半夏、石菖蒲各10 g;若见纳呆、失眠等心脾两虚者加白术15 g，酸枣仁10 g，远志10 g;伴畏寒肢冷、自汗等阳虚者加肉桂10 g，细辛3 g。每日1剂，早晚均服。两组患者治疗时间均为4周。

1.4 疗效判定标准

参照西雅图心绞痛量表(SAQ)及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中相关疗效判定标准对两组患者治疗前后的临床症状进行评估，然后将其治疗前后的SAQ评分及中医证候评分的变化情况做比较。SAQ含5大项19个条目，对各条目评分后使用对应公式将分值转化为标准积分，范围为0～100分，得分越高临床症状越轻。中医证候疗效评分项目包括胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力等，每项赋分0～3分，评分越低则代表症状越轻。中医证候疗效判定标准：证候积分减分率达到或超过70%(临床症状显著改善)拟定为显效；证候积分减分率达到或超过30%而不足70%(临床症状得到改善)拟定为有效；证候积分减分率低于30%(临床症状无明显好转甚至出现加重)拟定为无效。心电图疗效判定标准参照《冠心病心电图学》[5]制定，与治疗前心电图相比，将S-T段无压低拟定为显效；S-T段回升0.05 mV及以上，但仍有压低拟定为有效；S-T段无明显改变拟定为无效。中医证候疗效及心电图疗效总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后SAQ评分比较

治疗后两组患者SAQ各维度评分相较于同组治疗前均明显升高(P<0.05)并且治疗组高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组气虚血瘀型胸痹心痛患者SAQ各维度评分比较分)

2.2 两组患者治疗前后中医证候评分比较

治疗后两组患者中医证候评分相较于同组治疗前均明显降低(P<0.05)并且治疗组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组气虚血瘀型胸痹心痛患者中医证候评分比较分)

2.3 两组患者治疗后中医证候疗效比较

在总有效率上，治疗组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组气虚血瘀型胸痹心痛患者中医证候疗效比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗后心电图疗效比较

在总有效率上，治疗组高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组气虚血瘀型胸痹心痛患者心电图疗效比较[例(%)]

3 讨论

中医开始认识胸痹心痛的历史较早，相关记载最早出现于秦汉时期的《内经》。《金匮要略》中首次从“阳微”与“阴弦”两种脉象进行论述，以此解释胸痹的病因病机。《医林改错》记载以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛、《时方歌括》记载以丹参饮治疗心腹诸痛等均体现出以活血化瘀为主要治疗方法来治疗胸痹心痛的思想。

本病病机总属本虚标实，故按照补虚泻实的治疗原则有着不同的针对性治疗方法。除此，随着治疗经验的逐渐积累，人们相应地也总结出了多种独到有效的论治方法。尉中民教授将“虚”与“滞”认作是胸痹心痛的主要发病病机，故将治疗的重点放在补益脏腑精气与畅达气血通道两个方面[6]。毛德西教授则从水饮论治，认为胸痹心痛的邪实因素以水饮为主，治疗上采取温阳化饮兼以活血行气的治法，取得了良好的效果[7]。董燕平教授认为胸痹心痛的病机多为气虚血瘀、水饮内停，并根据多年临床经验总结出益气化浊利水方治疗气虚血瘀型胸痹心痛，取益气温阳、化瘀利水之意。

本临床研究在学习应用董燕平教授临床经验的基础上，以其创立的益气化浊利水方为主方进行加减治疗气虚血瘀型胸痹心痛。方中炙黄芪补益元气、利水行血祛瘀，为君药。党参益气健脾，协助炙黄芪增强补气之功；丹参、川芎活血祛瘀止痛；薤白通阳散结、行气宣痹；瓜蒌宽胸散结通痹，共为臣药。桂枝温经助阳；茯苓健脾宁心利水，与桂枝共用，取温阳化气、利水平冲之意；葶苈子与桑白皮同入肺经，二者与苦杏仁联合利水之功更佳，均为佐使药。诸药配伍，使得全方标本兼顾，并且补而不滞，疏而不损，从而使元气旺、胸阳振、瘀血消、水饮逐，则诸症向愈。在实际应用当中，可随症加减。现代药理学研究结果发现，黄芪中所含XGA(黄芪苷Ⅳ)等成分具有正性肌力作用，同时黄芪还具有保护心肌、抗心律失常、调节血压、降血糖及保护肝脏等作用[8]。党参提取物能够保护心肌细胞、改善心肌能量代谢、改善心功能、调节血脂和抗凝等[9]。瓜蒌、薤白可以降血脂、改善心肌缺血、抗血小板聚集、保护心脏等，且两药合用效果更加明显[10]。丹参中所含丹酚酸A等成分在不影响凝血系统的情况下具有明显的抗血栓和抗血小板的作用[11]。川芎中所含川芎嗪和阿魏酸等能够预防血栓形成和延缓动脉粥样硬化的发生[12]。张静等[13]研究发现桑白皮不同部位均有一定的降脂作用。葶苈子提取物不仅对心脏具有正性肌力及负性频率的作用,而且还具有一定利尿作用。赖莹等[14]通过动物实验证实苦杏仁所含杏仁蛋白能显著降低脂代谢紊乱大鼠血脂。

本研究结果显示，经过4周的治疗之后，治疗组不仅在中医证候疗效总有效率及心电图疗效总有效率上明显高于对照组，而且在治疗前后SAQ评分及中医证候评分的改善情况方面也明显优于对照组,表明益气化浊利水方在治疗气虚血瘀型胸痹心痛方面具有一定的临床应用价值，值得推广。