椎管内麻醉与全麻对老年髋部骨折患者术后应激反应及认知功能的影响

刘文祎

( 辽宁省大连市普兰店区中心医院麻醉科 ， 辽宁 大连 116200 )

老年髋部骨折常用的治疗方法为髋关节置换术，能对患者的病情进展进行延缓，对髋关节功能进行改善，矫正关节畸形，具有可早期负重、肢体功能恢复较好、个体化设计、并发症较少等优点[1]。目前随着手术器械的发展，髋关节置换的成功率逐年提高[2]。但是该方法对于操作的要求比较高，也需要髋关节周围的软组织平衡，在手术中也需要配合最佳的麻醉方式。全麻的成功率比较高，但是对机体的影响比较大，容易出现术后并发症[3]。椎管内麻醉能够缩短TKA的手术时间，降低输血率与并发症发生率，从而改善患者预后[4]，但是在很多地区的应用还比较少见。本文具体对比了本院全麻与椎管内麻醉在老年髋关节置换患者中的应用价值，以促进本地区椎管内麻醉的推广应用。现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2019年1月-2020年11月在辽宁省大连市普兰店区中心医院诊治的老年髋部骨折患者120例作为研究对象。(1)纳入标准：所有患者均符合髋部骨折的诊断标准；本研究符合医学伦理；术前无认知功能障碍；年龄60-75岁，男女均可，具有髋关节置换的指征；临床资料完整。(2)排除标准：治疗依从性较差者；肿瘤及精神病患者；未说明具体麻醉方式及数据不完整的病例；患者或患者家属不同意；妊娠女性、哺乳期妇女。根据随机数字表法，将120例患者分为对照组与观察组，每组60例，2组患者的病程、发病位置、年龄、体质量指数、性别等一般资料对比无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

2 手术与麻醉方法：所有患者都给予髋关节置换手术治疗。对照组给予全身麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑注射液(国药准字：批准文号H20031037，购自江苏恩华药业股份有限公司)0.04mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液(国药准字：批准文号H20113508，购自江苏恩华药业股份有限公司)4μg/kg 静脉滴注。静脉推注0.6mg/kg 罗库溴铵注射液(国药准字：批准文号H20123188，购自浙江仙琚制药股份有限公司)、丙泊酚注射液(国药准字：批准文号H20123318，购自西安力邦制药有限公司)，剂量为2mg/kg，之后行气管插管。观察组给予椎管内麻醉，在L2-3间隙进行穿刺，患者取侧卧位，采用硬膜外穿刺针(16号)进行穿刺，待穿刺针到达硬膜外腔后，再使用腰麻穿刺针(25号)刺入蛛网膜下腔，待脑脊液流出后推注0.75%1.2ml 布比卡因(国药准字：批准文号H37022566，购自济南永宁制药股份有限公司)，推注速度为1ml/10s，之后在硬膜外腔置管。2组术后常规应用1-3天抗生素，术后24小时将引流管去除，之后指导患者行髋关节功能锻炼。

3 观察指标：(1)在术后14天，使用MMSE(简易精神状态评价)量表评分对患者进行评定，包括地点定向力、延迟记忆等维度，评分值在0-30分之间，<27分判断为认知功能障碍；(2)在术后1天与术后14天采集患者的空腹静脉血1-2ml，30分钟静置，2小时内3000rpm/min离心，取血清-80℃保存待测,应用固相夹心法酶联免疫吸附试验对IL-6、CRP等就进行检测。

5 结果

5.1 2组认知功能障碍发生率对比：所有患者均完成手术，且在围术期无严重并发症发生。观察组术后14天的认知功能障碍发生率为3.3%，显著低于对照组的13.3%(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后认知功能障碍发生率对比(n，%)

5.2 2组应激反应指标对比：术后1天及术后14天，观察组患者的IL-6、CRP含量明显较对照组低，2组术后14天的血清IL-6、CRP含量低于术后1天(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后不同时间点的应激反应指标对比

讨 论

老年髋部骨折的手术目的是缓解或解除症状，矫正畸形，从而以最大限度对患者的日常生活能力进行保持与恢复。随着医学技术的发展，髋关节置换手术治疗的成功率越来越高，但是对于手术操作的要求比较高，需要在围术期合理选择麻醉方法[5]。认知功能障碍是手术后并发神经系统障碍性疾病，首次发现于老年患者的心脏手术中，如今在非心脏手术中也经常能够看到。本研究结果表明，所有患者均完成手术，围术期未出现严重并发症。观察组术后14天的认知功能障碍发生率为3.3%，低于对照组的13.3%(P<0.05)。从机制上分析，虽然全麻的成功率高，但麻醉药物使用量较大，同时患者的苏醒时间较长，容易对患者的康复产生影响[6]。椎管内麻醉是通过椎管将药物注入患者的神经系统中，从而对患者的血液凝结问题进行改善，减少插管过程对患者呼吸系统的损害，从而减少认知功能障碍的发生。

在机体应激反应过程中，脂肪细胞可通过分泌IL-6对肝脏的CRP合成起到刺激作用，CRP是肝脏合成的急性蛋白，两者是反映机体应激反应的敏感指标。术后1天及术后14天，观察组患者的IL-6、CRP含量明显较对照组低，2组术后14天的血清IL-6、CRP含量低于术后1天(P<0.05)。从机制上分析，全麻可对感觉由丘脑向大脑皮层传入的投射系统产生抑制作用，而其不能对手术区域伤害刺激向中枢传导的途径产生有效阻断，容易导致术后镇痛效果不佳。椎管内麻醉可对患者的手术创伤部位伤害性刺激的上行性传导进行有效阻断，也可对迷走反射进行有效阻断，可抑制术中与术后应激反应[7]。且椎管内麻醉可减轻手术应激及麻醉对患者凝血系统的影响，促进血液循环，降低血液的高凝状态，并能舒张下肢血管，使患者能够早期下床活动[8]，从而降低患者术后并发症的发生。不过有较多因素会对老年髋部骨折患者预后产生影响，比如患者的术后康复计划、基础疾病等，将在后续的研究中进行进一步的细致分析[9]。

总之，相对于全麻，椎管内麻醉在老年髋部骨折患者中的应用能缓解应激反应，减少术后认知在功能障碍的发生。同时本研究病例样本量较少，并未进行长期随访，有待进一步扩大样本量，延长随访时间，之后进行深入分析。