基于数据挖掘分析龚延贤治疗痈疽的用药规律

谢 凡 项 洁 喻 敏 张葆现

盱江医学流派的杰出代表龚廷贤(1522—1619)，精通药理，通晓各科，素有“医林状元”的美称[1]。龚氏不仅熟读经典，广纳各家之长，还善于总结反思，推陈出新，且勇于创新，将理论与实践紧密结合。其著作林立，据统计，他共创造了1981首方剂，在《中医方剂大全》中的占比仅次于《伤寒杂病论》[2]。龚延贤的著作通俗易懂且临床价值极高，闻名海内外，备受后世推崇。

痈、疽作为常见的一类外科疾病，痈有内外之分，本所述的痈为外痈,指发生在皮肉之间的急性化脓性疾病，表现为局部红肿热痛(有6～9cm)，类似于现代西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎;疽通常划分成2类，类1为有头疽相当于现代西医的痈,疼痛明显；类2为无头疽泛指骨与关节的化脓性疾病,如附骨疽、环跳疽[3]。

中医对痈疽的认识虽起源较早，但其发展一直是较为缓慢的，直到宋元时期，以龚延贤为代表的盱江医派对中医外科理论发展做出了巨大的贡献，中医外科才得以迅速发展。笔者通过查阅其著作中关于痈疽的相关内容，利用数据挖掘技术挖掘其用药规律及特点，多层次、多维度挖掘龚氏治痈疽的经验与特色，从而更加充分理解他的学术思想，更好地应用于临床和实践。

1 资料与方法

1.1 数据来源本次研究通过查找江西中医药大学图书馆中龚延贤编写或续编的相关医学著作中有明确记载治疗痈疽的有效药物、方剂、相关医案等，并最终收录了《万病回春·卷八》《种杏仙方》《寿世保元·卷九·痈疽》《古今医鉴·卷之十五》《鲁府禁方·卷之四》等古籍中的数据。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：相关文献中描述记载治疗痈疽的篇章中内服中药汤、散、丸、酒、茶等剂型治疗者;有效医案且药物组成记录完整者。排除标准：内痈疾病；重复的方剂及加减方；有不合理以及迷信的成分；针灸、推拿等外治方法；外用膏药、贴服方；中药洗、散等剂型治疗者。

1.3 数据的规范及录入将古今字、繁体字，改用参照现代汉字简化后的汉字。中药名称、分类、性味归经等均参照2020年版《中华人民共和国药典·四部》[4]以及《中华本草》[5]进行规范，如露蜂房统一为蜂房，穿山甲统一改为猪蹄甲。因为不同中药原料炮制的不同会直接影响各种中药材的性味功能发生相应改变，如黄芪、甘草、姜等，因此在资料统计时将不同性味炮制品分别归类成为不同性味药物。采取双人双机独立录入Excel 2016，建立数据库后进行交叉审核，将相异率控制在3%以下。

2 结果

2.1 用药频次分析本研究共纳入88条相关论述与医案，经过初步检索，共纳入基本符合纳入标准的65首方，共涉及药物134味，共计频次474次，药味数最多的一个方含有19味中药，最少的只有1味，平均(7.46±0.563)味，其中高频药物为当归、甘草、白芷、金银花、防风、人参、黄芪、川芎、茯苓、乳香等，频次均大于等于13次。见表1。根据《中华人民共和国药典·四部》[4]2020版进行分类，统计其四气五味信息，龚延贤治疗痈疽的中药性味以辛、甘、苦为主，药性多为寒、温，多归脾、肺、心、肝经。见图1。

表1 高频单味中药

图1 中药四气五味及归经图

2.2 用药关联分析运用SPSS Moderler 18.0中的Apriori算法模型，将当前纳入的65首药物方中的药物进行调整组合，条件支持度设置为13%，规则条件置信度设置为80%，最大前项数调整为5等条件进行挖掘。最终得出当归-黄芪，乳香-没药，当归-人参-黄芪等18对核心药对。其中百分比越高，对应的规则出现频率越高，提升度越高则反映了正相关越高，均具有统计学意义。所得具有较强关联规则的药对及角药组合，见表2，图2。

表2 药物关联分析表

注：线条粗细程度表现药物关联的强弱。图2 龚延贤治疗痈疽的药物关联规则网络图

2.3 中药聚类分析接下来使用SPSS Statistics 26.0统计分析软件进行一次系统聚类分析，利用组间连接的Pearson相关性的系统聚类分析法，将其划分为 3类。将前频次≥10的各类中药进行一次系统聚类分析，分析结果见图3，中药在10味及以上的聚类项可分为3大类。类1:乳香、没药、天花粉、金银花、猪蹄甲; 类2: 甘草、防风、白芷、当归、人参、黄芪、川芎、陈皮；类 3:茯苓。聚类分析法的谱系结构图，见图3。

图3 高频药物聚类分析谱系图

3 讨论

关于痈疽的论述早在先秦时期就有相关记载，到《灵枢·痈疽》对痈疽的病因分类、证治、预后等,有了初步的认识，再到晋代的《刘涓子鬼遗方》对痈疽病的病因、鉴别进行了论述。到了龚延贤时代，中医外科框架已基本形成，并已有许多如《外科枢要》论述痈疽的专著[6]。龚延贤认为主要病因病机为气血不利、外伤感染、情志失调、饮食不节或久服丹石燥药等因素而导致的阴阳失衡、气血凝滞、热毒结深，化腐成脓所致[7]。本研究借助数据挖掘中药的手段，得出的关于龚延贤治疗痈疽的用药特点和规律分析如下。

3.1 上承经典 下启群学 重视气血 强调脾胃龚延贤对于痈疽的诊疗，以《素问·至真大论》中“诸痛痒疮，皆属于心”[8]为宗，认为：“痈者，壅也；疽者，沮也”。即痈初为六腑积热而成于肌肉之间，邪气阻滞经络，日久阻碍其气血凝结,五脏风毒积热而攻于内，气与血争则痛，气血煎熬，故心经血分为病。龚延贤深受李东桓学术思想的影响，对痈疽的治疗亦重视脾胃的调理，认为“痈疽溃后、须当大补血气，和脾胃”[9]。而同时代的薛己治疗痈疽提出的五善七恶之学说，龚延贤极为推崇，甚至在《万病回春》中直接将其观点原文摘录，另外，龚延贤还广泛撷取各医家甚至民间有效验方，师夷长技，为己所用。

在图1中提示其中条件中药的性味以辛、甘、苦为主，药性则多为寒、温，看似两端，实则体现其灵活多变的治法，即若为实热，则以苦寒以泻；若为虚寒则辛温可助阳气。龚延贤多次强调心经气血为病，因此用药多归于心经；顾护脾胃，因此多归脾经；而肺与皮毛相表里，因此亦多归肺经。在表1中出现次数较多的药物显示有当归、甘草、白芷、金银花等。其中当归性温，补心生血，扶虚益损，逐瘀生新。现代医学实验研究已初步证实当归成分中含有的挥发油具有抑制血小板大量堆积凝聚、神经保护和消肿抗炎镇痛等作用[10]。而在另外一个研究中证实，当归中多成分具有抗炎效果，且炮制的当归挥发油中可以显著抑制血清中炎症介质HIS、5-HT、PGE2和细胞因子TNF-α的释放，对炎症大鼠有明显的抗炎效果(P<0.01)[11]。甘草甘温，炙则温中，生则泻火，消痈、疽、厥、肿。李冰等[12]发现，甘草中的甘草黄酮有明显的抗炎作用，能够有效降低肝中AST和ALT的活性因子水平,减少其在肝内膜组织中TNF-α、IL-1β、iNOS和COX-2等多种炎症反应因子的mRNA表达。龚延贤言金银花“疗痈无对，未成则散，已成则溃”。其入心经，性甘寒，而现代研究发现金银花具有抗炎免疫的作用，可以抑制或减轻促炎症细胞因子TNF-α、IL-1β、和IL-6等的释放[13]。白芷具有解表散寒、祛风止痛、消肿排脓之功效，研究表明，白芷总香豆素、挥发油等成分能明显减轻小鼠的耳廓肿胀度、抑制小鼠腹腔毛细血管通透性亢进；对醋酸及甲醛所致的疼痛具有明显抑制作用(P<0.05)，且复合成分组对3种炎症模型均有明显抑制作用[14]。

通过表2，可知置信度比较高的药对有：当归-黄芪、乳香-没药、防风-白芷-金银花等等。其中当归-黄芪，配伍组合使用可益气生血，药对源自李东桓的当归补血汤，黄芪味甘长于补气，气足则血生，当归味重养血，其气轻而辛，故又可行血[15]。另外乳香-没药作为外科经典药对，其中乳香善理气以行血，没药长化瘀以理血，张锡纯认为：“乳香、没药同为疮家之要药，可治一切疮疡肿疼，或其疮硬不疼”，因此两药配伍相得益彰。

通过观察图3，发现其中不乏经典外科方剂的身影，如四妙汤，具有益气和血、解毒托里之功,也是外科常用方剂；仙方活命饮，可通治一切疮疡肿毒，具有脓未成者即散，脓已成者即溃之，常被中医界誉为“疮疡之圣药，外科之首方”，在临床上已经被广泛使用于各科。如周明等[16]利用仙方活命饮对30只小鼠造模观察，并随机均分为空白组(生理盐水)、实验组(仙方活命饮)、阳性对照组(双黄连口服液)，对其耳肿胀度进行测定，发现实验组与其他2组对比差异具有统计学意义(P<0.05)。黎清斌等[17]则认为凡见疮疡、痈肿、红肿热痛者，皆可投以此方。

3.2 首言脉诊 重视外治 灵活多变 严谨细心龚氏提出：“医家门路，须要指下明，而后病源悉”[18]，故龚延贤治疗痈疽首言脉诊辨证“痈疽脉数，浮阳沉阴……”，只有医者对脉诊得心应手，才能对疾病的治疗做到心中有数，不辨自明。在分析病因分辨病理之机时，应八纲辨证，察觉经之传受，正如他所言：“当邪在内时疏通之，邪在表时宣发散之，邪在经络宜和解之，虚则补托”[19]。因此纵观其著作，会发现其治疗辨证重视气血，论治强调脾胃，不拘于病，不是一味地宣发或和解。不拘于时，“在严寒之时，必用大苦寒之剂，以泻热毒”，常根据患者病情进行辨证论证，内外兼治，灵活多变。同时，龚延贤的诊治理念亦是在不断探索变化中，会提出新的理念，比如：“发背既久不愈，乃前医用凉药过也。或者反复发作不愈合”“痈疽初萌，必气血凝滞所成，为日既久，则血积于所，滞而后盛作，故病患气血盛者减当归，多则生血，发于他所再结痈毒，生生不绝矣”[9,19]。

龚延贤不仅精通药理，对药物的炮制有详细研究及记载，炙甘草还是生甘草，对于川乌或者木通等中药，更为详细，以便后人能够正确使用，足见其严谨细心，认真负责的医学态度。同时还善用药食同源之物，如八仙糕、蓖麻油等方剂和药物；而对于引用验方，都会详细记载出处。其记载中药剂型多样，丰富且具有针对性。

外治法在痈疽的治疗中占很大比例，龚延贤认为初期应采用“以热引热，拔毒外出”的方法，认同陈实功在痈疽发生初期采用灸法治疗[20]。曾多次强调：“痈疽初起之时宜灸法，早觉早灸为上；方发一二日者，十灸十愈”[7]，或者以药熏煮竹筒再以针灸拔罐疗法治疗，灸药并用，达到1+1>2的目的。此外，还有吹药法、熨烫法、蒸法等等，均在其文献中有体现，值得学习借鉴。

此外，容易被世人忽视的还有他的煎服方法和临床调护。他重视以酒入药，古人常以酒入药，以行药势，如张仲景的专治胸痹的瓜蒌薤白白酒汤，其中酒通经温阳、补益心肝，功善行血养血，常用作一种辅助手段[21]。据不完全统计，他提及酒煎入药治疗痈疽，约出现40次，更有单方酒入，如金银花酒等。同时，龚延贤常谆谆告诫患者，杂忌须知、用药治法等，重视饮食调护。

综上所述，龚延贤治疗时首言脉诊，以气血为本、脾胃为纲，尊崇五善七恶之法，应八法总纲辨证, 察觉经之传受，内外结合，防治并重，用法用药条理清晰，法度井然，有始有终。本研究是笔者利用相关古籍分析了龚延贤治疗痈疽的潜在用药特点和规律，不足之处在于由于古籍中药物剂量记载不全或未完全公布，因此无法进行分析量效关系的研究，同时由于年代久远，而用药方式的改变，因此对临床的适应证以及外治方药未能进行研究分析，后期研究将结合外治法以及临床适应证进行深入研究，希望古为今用，为临床治疗痈疽提供了新的思路，也推动后人进一步传承和创新其学术思想。