六味地黄丸合异功散治疗不随意运动型脑瘫临床观察*

吴 婧 宗洪波 汪 杨 徐冬梅

脑性瘫痪(Cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是儿童运动障碍最常见的原因，以痉挛型为主，不随意运动型脑瘫(Dyskinetic cerebral palsy，DCP)是第2大类型，以肌张力不稳定、非对称姿势和不随意运动为特点，可以表现为肌张力障碍、舞蹈-手足徐动。DCP的中医病机特点为先天禀赋不足，肾水虚不能涵木，而致肝阳上亢，引起虚风内动，出现肢体徐动等症状。此病病变部位主要在肝、脾、肾，其本为脾肾不足。六味地黄丸、异功散均见于宋代《小儿药证直诀》，是著名儿科医生钱乙首先创制。六味地黄丸原书用以治疗小儿肾怯失音、囟开不合、神气不足等证。异功散主要功效为益气补中，理气健脾。有研究表明六味地黄丸可通过调解单胺类神经递质水平来改善脑瘫模型大鼠运动功能、感知觉障碍等症状[1]。本研究探讨六味地黄丸合异功散对DCP患儿运动功能及认知能力的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月—2021年8月在江西省儿童医院康复科就诊的60例DCP患儿，将60例DCP患儿采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。患儿家属知情同意，并获院内伦理委员会批准。

表1 2组患儿一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015：第一部分)》[2]中DCP诊断标准。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合西医DCP的诊断；年龄为6个月至7岁儿童；对中药或中药制剂无过敏反应。排除标准：各类进行性疾病导致的运动、智力障碍；正常小儿暂时的运动发育落后；伴有心、肝、肾等严重原发性疾病；癫痫发作未控制。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组：采用常规康复训练：物理治疗、作业治疗、语言治疗、音乐治疗、引导式教育、辅助器具及矫形器的应用以及运动观察疗法、目标导向训练、家庭计划、识字干预、移动训练、口腔感觉运动训练、肌力训练、任务导向训练、跑步机训练、减重支持系统训练和负重训练。以上连续治疗1个月。观察组：观察组除与对照组进行同样常规康复训练外，同时予六味地黄丸合异功散颗粒剂口服。组方：熟地黄10 g，山萸肉、怀山药、茯苓、泽泻各5 g，牡丹皮3 g，人参6 g，炒白术9 g，陈皮6 g，甘草3 g。针对具体情况加减：龟甲、白芍、天麻、黄柏、郁金。服药期间如发生急性呼吸道感染，停用上药，给予相应对症处理，痊愈后继续使用上述治疗方案。一个月为1个疗程。结束1个疗程治疗后随访观察不低于3个月。

1.4.2 观察指标本研究采用盲法评价，即指标观测记录人员与结果分析人员对分组情况不知情，均于治疗前、治疗后各评估1次。采用粗大运动功能评定量表(GMFM-88)评定儿童的粗大运动功能，其目标区分值(目标分)计算方法：选定目标能区原始分与各自总分相除，乘以100%之和再除以选定能区数。2组分别于治疗前后采用儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)的运动功能区(包括自理能力、括约肌控制、转移、行走)评定儿童功能的独立性。采用Gesell发育量表对患儿进行治疗前后发育龄各能区(应物能、动作能、言语能、应人能)发育商水平进行动态评估。

2 结果

2组患儿治疗前GMFM-88目标分、WeeFIM评分、Gesell发育量表评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，2组患儿上述疗效指标均高于治疗前，且差异有统计学意义(P<0.05)；观察组GMFM-88评分、WeeFIM评分及Gesell发育量表评分观察组显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后GMFM-88与WeeFIM及Gesell比较 (分，

3 讨论

3.1 DCP治疗现状及进展据国外文献报道DCP占脑瘫的10%～15%[3]，李晓捷等[4]对中国十二省市1～6岁小儿脑瘫流行病学研究显示，DCP占9.79%。DCP的大多数患儿有不同程度的舞蹈病、抽动和肌张力障碍[5]。DCP的治疗原则为抑制异常的肌紧张和非对称姿势；通过压迫、负重、抵抗等方法提高肌肉同时收缩能力；进行持续性的中间位的姿势控制；给予适当的刺激，进行感觉的强化教育以提高平衡能力[6]。近期报道较多的有儿童悬吊训练及肌内效贴[7，8]、振动疗法[9]、本体感觉训练[10]等。国外研究，通过触摸屏这样一个辅助沟通设备，可以量化或评估患儿运动功能的损害，可以加强DCP的沟通交流能力[11]。脑瘫的中医治疗近年来取得较大进展，逐渐走向多样化和综合化。中药治疗从整体出发，辨证施治，标本兼顾，具有独特优势。采用中药联合康复训练治疗DCP可提高患儿康复的可能性。

3.2 六味地黄丸合异功散治疗DCP的优势《医宗金鉴》提出六味地黄丸治疗小儿五软，DCP其本为脾肾不足，标为肝亢有余。脾主肌肉，肾主骨，肝主筋，故患儿常伴有肢体扭转痉挛、肌张力异常、语言障碍、手指屈伸不利等虚风症状。采用六味地黄丸合异功散，取其补肝肾、益气健脾的功效，增强患儿消化吸收功能，强筋健骨，改善肢体的不自主运动，关节活动不灵，手足徐动及动作不协调等症状。六味地黄丸可提高脑瘫模型大鼠的肌肉力量和平衡能力，以促进其运动功能的康复[1]，能提高智力迟缓型小鼠的智力水平[12]。六味地黄丸中包含多种酸性多糖，可全方位调节机体免疫功能，改善脑部记忆功能[15]。六味地黄丸中共鉴定出99个化合物，34个化合物为首次从六味地黄丸中鉴定得到，对认知缺陷有保护作用，对正常认知也有显著的记忆增强作用[14]。朱梅等[16]提出用钩藤异功散加减，脾为后天之本，脾胃强健自能转输运化；气血充沛，五脏受荫，则肝亢自平。根据《脑性瘫痪患儿营养支持专家共识》[16]，脑瘫患儿营养不良风险较正常同龄儿童明显高，随着脑瘫严重程度增加，营养状况越差，体液免疫因子IgG、IgM水平越低[17]。本项目从中医中药角度，采用益气健脾法能增强患儿食欲，改善营养不良，使患儿更好地参与康复训练，增强康复疗效。单纯西医治疗主要采用药物、康复运动疗法等，但治疗效果不理想。中药疗法辨证施治调整人体气血功能，以求达到阴阳平衡，弥补了西医康复训练的不足。

3.3 六味地黄丸合异功散对DCP患儿的临床疗效分析已有文献证明，六味地黄丸能提高脑瘫模型小鼠的肌肉力量和平衡能力，改善脑瘫模型小鼠运动功能、感知觉障碍[12]。异功散能治疗脑瘫患儿伴发的胃肠功能紊乱，促进脑瘫患儿的康复[18]。应用六味地黄丸合异功散治疗DCP患儿目前暂未有研究。本试验对60例DCP患儿分为观察组和对照组进行随机对照研究，结果显示：治疗1个月后，观察组GMFM-88评分、WeeFIM及Gesell较治疗前均增高(P<0.05)；且较对照组改善显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果表明：六味地黄丸合异功散可以有效改善DCP患儿的运动功能、粗大运动功能和功能独立程度、智力水平。分析如下：①六味地黄丸可使脑瘫模型小鼠脑组织中神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺及乙酰胆碱酯酶含量升高[12]，抑制脑瘫模型小鼠脑组织神经细胞变性，促进损伤的神经细胞修复或再生。②六味地黄丸通过调控苯丙氨酸、酪氨酸、亮氨酸、硫酸高香草酸、溶血性磷脂酰胆碱等血液代谢网络，提升大鼠的整体行为能力, 促进体质量增长及脏器和骨骼生长[19]。③六味地黄丸使SAMP8痴呆小鼠海马组织IL-2、IL-6含量下降，可能是其提高SAMP8痴呆小鼠学习记忆能力机制之一[20]。④六味地黄丸改善慢性应激及脂多糖共处理诱导大鼠海马白细胞介素1β及肿瘤坏死因子α表达上调；六味地黄丸改善慢性应激及脂多糖共处理诱导大鼠海马胰岛素受体底物1丝氨酸磷酸化表达上调及细胞膜葡萄糖转运体1表达下调。可使大鼠空间探索和辨别的学习记忆能力增强[21]。⑤健脾益气法(异功散加味)能提高患儿血清铁和血清锌及血红蛋白的含量，有促进患儿消化吸收功能，改善其胃肠功能紊乱的作用，从而促进脑瘫患儿的整体康复[18]。六味地黄丸合异功散能够通过健脾补肾益智，增强四肢肌力及躯干的稳定性，来提高运动能力和智力水平，提升康复治疗效果。

综上所述，六味地黄丸合异功散为DCP患儿的综合康复治疗提供一个新思路，运用中西医结合的康复治疗方法，标本兼治，提高DCP患儿的康复治疗效果，改善运动功能、功能独立程度及认知水平，值得临床推广应用。