加味二陈平胃散治疗2型糖尿病合并腹型肥胖患者的临床疗效观察及对TNF-α的影响

★ 李香香（阳春市中医院 广东 阳春 529600）

有关流行病学调查发现肥胖人群每年罹患糖尿病的发病率是8.4%～12.5%，是非肥胖人群的2倍[1］，截至2010年我国糖尿病患病率已达9.7%，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[2］。有研究显示，我国庞大的2型糖尿病患病群体中，有75%～80%的患者合并有腹型肥胖[3］，形势十分严峻[4-5］。虽然现代西医降糖药物降糖疗效显著，甚至能够做到精确调节血糖，然而针对于此类腹型肥胖患者的治疗，大部分情况下还是只能从增加糖脂类能量物质的代谢分解率入手。就目前来说，具有上述治疗作用的药物，其长期使用所产生的费用往往超出大部分患者的承受能力，并且治疗难度的巨大以及临床疗效的不佳通常更在于患者自身。此类合并有腹型肥胖的糖尿病患者往往无法抑制其旺盛的食欲，对高糖高脂饮食的渴望，以及暴饮暴食等不良饮食行为，因而急需其他行之有效治疗方法。

中医药具有多靶点、标本同治等治疗特点，因此利用中医药治疗糖尿病及其相关病变已是现代临床研究的重点之一，当今已有不少研究结果表明，使用中医药的方法治疗2型糖尿病合并腹型肥胖的患者，具有确切的临床效果[6］。笔者经过探究2型糖尿病合并腹型肥胖患者的致病缘由、病变过程以及相应的临床特点，认为“脾气虚损，湿邪阻滞”是该病的基本病机，从而使用具有“健脾益气，祛湿导滞”作用的二陈平胃散辨证加减，临床治疗此类患者，疗效确切。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2018年6月—2021年2月在我院门诊或病房收治的2型糖尿病患者中，选取64例合并有腹型肥胖，并且辨证为“脾气虚损，湿邪阻滞”证型的患者为研究对象。所有研究对象均已告知与本实验相关的事项，获得其知情同意，同时采用随机数字表法将全部的入组患者随机分为观察组及对照组，每组32例。其中观察组中男性17例，女性15例，平均年龄（49.59±8.71）岁，糖尿病病程（9.88±5.35）年；对照组中男性18例，女性14例，平均年龄（50.81±7.00）岁，糖尿病病程（10.81±5.82）年。2组患者分别在性别、年龄、病程等方面进行统计学分析，均无显著性差别（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 （1）2型糖尿病诊断标准[7］：参照1999年拟定的国际诊断标准执行；（2）腹型肥胖标准[8］：男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[9］，拟定2型糖尿病合并腹型肥胖患者“脾气虚损，湿邪阻滞”的证候：主症为腹部膨满，形体胖硕，脘腹满闷，纳呆懒言；次症为躯体困重，四肢乏力倦怠，多黏汗而不渴，大便稀溏或黏滞不爽，舌体胖或边有齿痕，舌苔腻或水滑，脉滑或濡弱。

患者具备上述4项主症中的两项及以上（腹部膨满及脘腹满闷为必备症状），同时具有上述7项次症中的两项及以上，则可以明确诊断为“脾气虚损，湿邪阻滞”证。

1.3 纳入标准

（1）符合2型糖尿病的标准；（2）符合腹型肥胖的标准；（3）符合“脾气虚损，湿邪阻滞”证的标准。

1.4 排除标准

（1）年龄低于30岁或者超过70岁；（2）腹型肥胖明确由其他如库欣综合征、多囊卵巢综合症等疾病诱发的患者；（3）心、肝、肾等重要器官衰竭的患者；（4）近4周内曾发作过糖尿病危急重症的患者；（5）近4周内曾服用过减肥类药物者；（6）处于妊娠状态或者哺乳期间的女性。

2 治疗方法

2.1 基础治疗方案

对于在门诊随诊治疗的患者，给予平日膳食摄入的健康宣教及指导，收治入院的患者则给予个性化的糖尿病饮食；指导患者进行一定程度的规律运动；然后依据患者在治疗期间的血糖水平还有相关病情，对其使用合适的降糖药物。

2.2 健康护理

（1）帮助患者树立积极的疾病观念，让患者正确认识疾病、全面理解疾病，了解诸如该病的发生、发展、治疗、预后等相关知识，从而使患者可以积极配合治疗，主动参与整个疾病的治疗过程；（2）指导患者平素坚持进行锻炼，持之以恒，运动适度，以微微汗出、不感劳累为度，循序渐进适可而止，宜采用中小负荷、多次数的锻炼方式。

2.3 对照组

在上述基础治疗及健康护理方案上，该组患者每日服用1次达格列净（阿斯利康制药有限公司，国药准字Z20170040，10 mg/粒），每次10 mg。疗程为3个月。

2.4 观察组

在使用跟对照组相同的治疗方案的前提下，再结合患者病情辨证使用加味二陈平胃散，具体处方如下：陈皮12 g，半夏15 g，茯苓15 g，苍术10 g，厚朴10 g，薏苡仁30 g，甘草3 g；上述药物交由我院制剂科制备，熬制成每剂250 mL剂量的药液，每日服用1剂，分早晚2次在饭后温服。共治疗3个月。

2.5 观察指标

2.5.1 中医证候总积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[9］当中相关的中医证候分级量化表，再依据2型糖尿病合并腹型肥胖患者“脾气虚损，湿邪阻滞”症候的一系列典型临床症状，进行相关的量化评分标准的制定。根据患者治疗期间的主要症状将其分为无、轻、中、重4个级别，将他们分别对应为0、2、4、6分；同理，将患者的次要症状分别对应为0、1、2、3分；将所得的积分进行相加即可算得总分。在治疗前后，所有入组患者分别测评1次。

2.5.2 腰围及体质量指数（BMI） 治疗前后，所有入组患者分别测量计算1次。

2.5.3 内脏脂肪面积 治疗前后，所有入组患者分别应用CT机进行1次测定。具体操作标准如下如下：预先设定扫描标准，扫描平面以经过脐水平的腹部横断面（吸气时）为准，确定范围在-250～-50 Hu的脂肪组织CT值；内脏脂肪面积为上述扫描平面内上述CT值范围的象素面积的总和。

2.5.4 实验室指标检测 治疗前后，所有患者分别于清晨时采取空腹静脉血1次，并用放射免疫法检测以下指标。（1）糖代谢指标：空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PPG）；（2）脂代谢指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）；（3）炎症因子：TNF-α。

2.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前2组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者的中医证候积分显著改善（P＜0.01），并且该组改善的程度要显著高于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较（ ±s，n=32）分

表1 2组患者治疗前后中医证候积分比较（ ±s，n=32）分

注：与同组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.01。

组别 治疗前 治疗后观察组 24.88±9.39 11.75±7.46△▲对照组 23.59±9.36 19.97±8.45

3.2 2组患者治疗前后腰围、BMI比较

治疗前2组患者腰围及BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者的腰围及BMI均较治疗前明显降低（P＜0.01，P＜0.05），并且观察组降低的程度要显著高于对照组（P＜0.01，P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后腰围、BMI比较（ ±s，n=32）

表2 2组患者治疗前后腰围、BMI比较（ ±s，n=32）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.01，#P＜0.05。

组别 时间 腰围/cm BMI/（kg·m-2）观察组 治疗前 96.41±5.31 27.90±1.93治疗后 91.94±5.44*# 24.52±2.13*▲对照组 治疗前 97.63±5.27 28.27±1.84治疗后 94.72±5.50△ 26.00±1.72*

3.3 2组患者治疗前后内脏脂肪面积比较

治疗前2组患者内脏脂肪面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者的内脏脂肪面积均明显缩小（P＜0.01，P＜0.05），并且观察组缩小的程度要显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后内脏脂肪面积比较（ ±s，n=32）…………… cm2

表3 2组患者治疗前后内脏脂肪面积比较（ ±s，n=32）…………… cm2

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 181.8±14.5 160.8±15.1*▲对照组 178.6±16.0 169.7±17.8△

3.4 2组患者治疗前后糖脂代谢指标及TNF-α含量比较

治疗前，2组患者糖脂代谢指标及TNF-α含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的上述指标均有显著的改善（P＜0.01），并且观察组改善的程度要显著高于对照组（P＜0.01，P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗前后糖脂代谢指标及TNF-α含量比较（ ±s，n=32）

表4 2组患者治疗前后糖脂代谢指标及TNF-α含量比较（ ±s，n=32）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05，#P＜0.01。

组别 时间 FPG/（mmol·L-1） PPG/（mmol·L-1） TG/（mmol·L-1） TC/（mmol·L-1）TNF-α/（mmol·L-1）观察组 治疗前 8.08±0.55 11.01±1.14 3.29±0.48 5.74±0.24 57.49±7.64治疗后 6.61±0.50*▲ 8.20±0.95*# 2.06±0.55*▲ 5.13±0.23*# 40.21±8.10*#对照组 治疗前 8.06±0.53 11.45±0.90 3.40±0.40 5.64±0.29 57.93±7.44治疗后 6.92±0.57* 9.53±1.03* 2.36±0.43* 5.28±0.23* 46.69±7.82*

4 讨论

中医认为部分2型糖尿病患者因喜食肥厚油腻之物，长期以往则消耗脾胃之气，以致脾气虚损，失其所职，津液疏布运化失常，聚于中焦，酿成痰湿，日久则现腹部膨满，即为腹型肥胖。湿阻中焦，气行不畅，清阳不升，浊阴不降，是以出现脘腹满闷、纳呆、懒言等一系列临床症状[10］。因而2型糖尿病合并腹型肥胖患者其发病部位以脾为核心，脾气虚损、痰湿阻滞则贯穿疾病演变的全过程，痰湿体质是为患者病发的根本。近年来有不少研究结果显示，肥胖的人多数表现为痰湿体质，而对于一个具有痰湿体质的人，无论其体型肥胖与否，其机体已经处于慢性低度炎症状态，与肥胖及超重人群一样是罹患代谢紊乱疾病的高风险人群，并且痰湿体质还可能会加速肥胖患者的炎症进程，从而促使肥胖患者罹患糖尿病等代谢性疾病的可能性增加。因而多数现代中医家提出通过中医药“健脾益气，祛湿导滞”以改善此类体质而达到防治疾病的目的。

笔者根据2型糖尿病合并腹型肥胖患者的疾病特点，同时结合临床实际和自身经验，常用加味二陈平胃散治疗此类患者。二陈平胃散出自明·秦景明所著之《症因脉治》，乃名方二陈汤与平胃散的合方，全方由陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴、甘草构成。其中陈皮理气下痰，去脾胃之湿，半夏燥湿如日晒物，两药同用，则能行气开结祛痰；茯苓以甘淡之味，温和之性，能于气中消水，水中化气，利水如挖沟排浊；苍术运脾祛湿，又能补气；厚朴除湿而能散气之郁滞，亦能宽中消胀，下气益气；甘草春苗夏叶秋花冬实，得四气之全，其色黄味甘，能协土德，和众气，无处不到，无邪不祛，兼能存津液，以防诸药过燥伤脾胃，上述六药合用，大有健脾行气，化湿导滞之功。笔者使用二陈平胃散治疗2型糖尿病合并腹型肥胖的患者，常加用薏苡仁，因其乃甘淡祛湿之品，又能入脾补胃，湿邪去，脾胃安，中焦乃治。二陈平胃散合薏苡仁一味，即构成笔者临床常用的加味二陈平胃散，全方具有健脾益气，祛湿导滞之功，与2型糖尿病合并腹型肥胖患者的基本病机密切契合。本研究结果表明，采用加味二陈平胃散内服，同时配合健康护理指导治疗2型糖尿病合并腹型肥胖患者，能明显缓解影响患者身心健康的临床症状和体征。

肥胖作为一种与机体诸多代谢相关疾病密切联系的慢性疾病，其病理特点主要表现为体内脂肪组织的过度增长以及系统性的炎症过激反应，其病程演变涉及先天遗传、后天环境等多重因素。据相关研究显示，肥胖更是2型糖尿病、代谢综合征、高血压病、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征以及多种癌症的重要危险因素[11］。炎症反应作为机体的一种自我保护机制，应激状态下可通过诱导人体产生大量诸如TNF-α、IL-6等相关炎症因子，并在体内进行释放，从而起到消灭相关损伤因子、清理组织异物、进行维护修理等正常生理作用；但长期反复的炎症则可导致一系列的疾病的发生,如肥胖、糖尿病等代谢性疾病[12］。近年相关研究表明肥胖可通过诸如脂肪细胞肥大、局部组织缺氧、内质网应激及巨噬细胞和其他免疫细胞浸润等多种机制，导致机体慢慢产生低水平的炎症反应状态，TNF-α等炎症因子则是联系两者的枢纽。而该炎症反应状态则与肥胖患者罹患糖尿病的发病机制紧密相关[13］。本研究结果显示，通过使用加味二陈平胃散的治疗方法，能调整2型糖尿病合并腹型肥胖患者体内异常表达的炎症因子，从而改善紊乱的炎症反应状态。

综上研究，笔者得出如下结论：服用一段时间的加味二陈平胃散治疗之后，2型糖尿病合并腹型肥胖的患者其不适的临床状态调整明显，腰围、BMI以及内脏脂肪含量的降低十分显著。与此同时，患者机体内无序的糖脂代谢活动也取得相当程度的改变，并且抑制了炎症因子的过度表达，推测加味二陈平胃散经由调控患者体内相关炎症因子的异常表达及分泌，可改善炎症反应状态，在2型糖尿病合并腹型肥胖的治疗中发挥着重要作用，为临床上治疗该病提供了新的思路及方法，值得进一步推广。