基于ERAS理念的护理干预在小儿肱骨骨折全麻手术中的应用效果

陈丽萍，段华

(郑州市骨科医院 手术室，河南 郑州 450000)

肱骨骨折在骨科较为常见，一般指肱骨远端以上及外科颈以下的部位发生了骨折，该病多由外伤引起，其主要临床表现为疼痛、肿胀、畸形、运动障碍等。由于儿童活泼好动，手法复位外固定治疗后易发生骨折移位，因而手术逐渐成为小儿肱骨骨折的主要治疗方式。但在围术期若护理措施不当，可引发患者神经损伤、肌肉挛缩等不良反应，增加患儿痛苦，不利于患儿预后。近年来，加速康复外科(ERAS) 理念被广泛应用于外科手术中，是一种基于循证医学的新型护理理念，可通过优化围术期护理措施，缓解患者手术应激反应，减少其术后并发症，缩短住院时间，促进患者术后康复。基于此，本研究旨在探讨ERAS 理念的护理干预在小儿肱骨骨折全麻手术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2021年1月至2021年12月郑州市骨科医院收治的99 例肱骨骨折患儿，随机将其分为对照组(N=49)、观察组(N=50)。对照组男29 例，女20 例；年龄3～14 岁，平均(8.26±1.37) 岁；骨折类型：桡偏型18 例，伸直型14 例，尺偏型9 例，屈曲型8 例；骨折原因：坠落伤15 例，交通伤11 例，摔伤23 例。观察组男28 例，女22 例；年龄3～13 岁，平均(8.04±1.26)岁；骨折类型：桡偏型19 例，伸直型13 例，尺偏型11例，屈曲型7 例；骨折原因：坠落伤16 例，交通伤10 例，摔伤24 例。两组一般资料差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

纳入标准：(1)经X 线、CT 检查确诊为肱骨骨折；(2)符合手术指征；(3) 均接受手术治疗；(4)年龄3～14岁；(5) 患儿及监护人自愿签署知情同意书。

排除标准：(1) 免疫功能异常；(2) 合并恶性肿瘤者；(3)凝血功能障碍；(4)对麻醉药物过敏或耐受者；(5)肝肾功能障碍；(6) 智力异常；(7) 全身感染性疾病。

1.3 方法

两组均拟行手术治疗，护理干预由入院实施至出院。

对照组予以常规围术期护理干预，(1) 术前护理：由护理人员向患儿及家属进行常规宣教，包括手术注意事项、治疗方案、手术利弊、医院环境等，叮嘱患儿及家属术前12 h 禁食、术前8 h 禁水；(2) 术后护理：密切关注患儿基础生命体征，保持病房环境安静卫生，为患儿家属讲解术后护理措施，并为家属做好心理疏导，指导患儿及家属用药、饮食、镇痛方式等；(3)出院指导：为患儿及家属指导出院流程，叮嘱复查时间。

观察组在上述基础上予以ERAS 理念的护理干预，具体如下：

术前护理：(1) 手术前1 d 主治医师与护理人员共同进入病房探访，安抚患儿及家属情绪，由护理人员详细为家属介绍院内环境、基础设施、住院须知、手术方式等；(2) 为患儿及家属宣教ERAS 理念，告知ERAS 理念在护理中的优势，耐心解答患儿及家属提出的问题；(3) 沟通过程中评估患儿及家属情绪状态，鼓励患儿勇敢面对手术，为患儿树立治疗自信；(4) 术前6 h 禁食，术前2 h 禁水，术前6 h 饮用10% 葡萄糖800～1 000 mL，并预防性服用布洛芬止痛及抗生素药物，术前2 h 再次饮用10% 葡萄糖400～500 mL；(5)术前30 min 调节手术室温湿度，减小室内外温差。

术中护理：(1) 使用体温探头实时监测患儿体温变化，使用保温毯保温、导管保温、液体保温、器械保温等综合性保温措施，保持患儿体温恒定；(2) 控制补液流速，将其维持在20～40 mL/min。

术后护理：(1) 患儿恢复定向力后，护理人员根据患儿语言描述及面部表情评估其疼痛程度，术后6 h 内主动予以布洛芬止痛，针对局部肿胀、疼痛严重者，尽可能减少使用阿片类药物，可辅以其他措施减少疼痛，如看电视、听音乐等；(2) 减少术后补液量，告知患儿家属术后可能出现的并发症及护理措施，提高家属对疾病的认知，辅助医护人员加强患儿病情监控，积极应对并发症；(3) 合理使用抗生素治疗，预防术后感染，各项护理操作严格按照无菌操作执行标准；(4) 指导家属为患儿准备易消化、清淡、富含维生素、高蛋白、高钙、高铁食物，忌辛辣刺激性食物；(5) 术后6 h 开始指导患儿进行手指训练，包括伸屈、抓握、捏力等。

出院指导：(1) 结合患儿骨折情况，与患儿家属共同制定康复训练计划，为家属详细讲解护理措施及要点，阐述情绪对康复进程的影响，鼓励家属在日常生活中多关注患儿情绪变化，帮助患儿树立康复信心；(2) 待病情较为稳定后，则开始做功能康复训练(20～30 min/次，2～3 次/d)，包括伸肘、屈肘、肩关节活动、肩部抗阻训练等，再依据患儿恢复情况，适当增加训练强度及频次。

1.4 观察指标

(1) 病情恢复指标：记录对比两组苏醒时间、排气时间、下床活动时间、住院时间。

(2) 应激指标：分别于干预前、苏醒期抽取两组3 mL 静脉血，采用GA-3 型血糖仪(三诺Sinocare) 测定血糖(BG)水平，Elecsys 2010 型电化学发光仪(罗氏)测定肾上腺素(AD)、胰岛素(Ins)、皮质醇(Cor)水平。

(3) 情绪状态：分别于干预前后利用正性负性情绪量表(PANAS) 评估，包含正性情绪(10 项)、负性情绪(10 项)2 个维度，单项分值范围1～5 分，分值与对应情绪强烈程度呈正相关。

(4) 疼痛程度：分别于干预前后采用视觉模拟评估法(VAS) 评价，在纸上画一条线，两端分别为0 分、10分，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛，由患儿主观画出表示疼痛的位置。

(5)并发症发生率：观察比较两组心率失常、躁动、低体温、伤口感染发生率。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组病情恢复指标比较

观察组苏醒时间、排气时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组病情恢复指标比较(±s)

2.2 两组应激指标比较

干预前，两组BG、AD、Ins、Cor 水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)：苏醒期两组BG、AD、Ins、Cor 水平均高于干预前，差异有统计学意义(＜0.05)；但观察组BG、AD、Ins、Cor 水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组应激指标比较(±s)

2.3 两组情绪状态评分、疼痛程度评分比较

干预前，两组正性情绪评分、负性情绪评分、VAS评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)。干预后，两组正性情绪评分高于干预前，负性情绪评分、VAS 评分低于干预前，差异有统计学意义(＜0.05)，且观察组正性情绪评分高于对照组，负性情绪评分、VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组情绪状态评分、疼痛程度评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率(4.00%) 低于对照组(18.37%)，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

过去数十年中，麻醉技术与外科技术取得了重大进步，但外科术后并发症发生率仍居高不下。肱骨骨折作为一种强烈的应激源，是导致患儿过度应激的主要因素，可通过神经—体液调节，使患儿机体分泌大量炎性因子与应激激素，造成一系列级联反应，不利于患儿术后康复。ERAS 理念首次由丹麦Kehlet 教授提出，他发现外科术后并发症并非由单因素所致，而是由多种因素共同作用引起，基于此，他提出将多种策略相结合，优化围术期诊治及护理措施，以减轻患者围术期心理及生理的创伤应激，加快术后康复进程。ERAS 理念提出后得到了多学科领域的认可。

应激源强度、个人易感性、承受能力等均可影响应激反应，小儿作为一个特殊的群体，更易产生手术应激反应，影响诊治与护理效果。研究表明，麻醉药物对人体体温调节中枢具有抑制作用。由于肱骨骨折外科手术时间较长，患儿受伤部位暴露，对此可加速患儿体温流失，加快患儿机体代谢能力，增加机体耗氧量，加重其心脏负担，从而诱发心率失常、躁动等不良反应。穆林静研究指出，在围术期对肱骨骨折患儿实施基于ERAS 理念的护理措施，对患儿术后恢复具有积极意义。因此，本研究将ERAS 理念引入小儿肱骨骨折围术期中，结果发现观察组苏醒时间、排气时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，苏醒期观察组BG、AD、Ins、Cor 水平及并发症发生率低于对照组，上述结果提示基于ERAS 理念的护理干预能减轻患儿应激反应，降低术后并发症，促进病情恢复。原因分析为，ERAS 理念的护理区别于常规护理干预，通过术前缩短禁食、禁水时间，并允许术前补充葡萄糖，不仅能避免患儿因无法忍受口渴、饥饿等产生哭闹行为，减少患儿不适感，还可刺激机体胰岛素释放，增加胰岛素敏感性，提高患儿手术耐受度，有利于患儿康复。术前使用抗生素，能预防手术感染事件发生，还可减少术后抗生素的使用；术中采用综合性保温措施，能稳定患儿机体温度，降低应激反应，确保患儿凝血功能、代谢功能等正常运行，维持机体正常生命体征，避免出现术中躁动、心律失常、术后感染等不良事件；术后鼓励患儿早期进行康复训练等可促进其肢体血液循环，预防患者肌肉挛缩等并发症发生，可有效加速患儿恢复，缩短住院时间。

疼痛与负性情绪可相互影响，延缓疾病康复。本研究结果显示，干预后观察组正性情绪评分高于对照组，负性情绪、VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，可见基于ERAS 理念的护理干预能改善患儿情绪状态，减轻其疼痛程度。术前主治医师与护理人员对患儿及家属进行访视，可构建良好医—护—患关系，减轻患儿陌生感，术前超前镇痛不仅能减少术后患儿对镇痛药物的需求，还可减弱患儿主观疼痛意识，减轻患儿心理应激反应，有助于提高患儿遵医行为，改善其情绪状态；另一方面，术前通过安抚患儿家属情绪，对其实施健康宣教，能使家属对手术方案、治疗效果等有一定的认知，消除其慌乱感、无措感，为患儿树立康复自信。此外，术后主动予以患儿镇痛药物，针对疼痛剧烈的患儿，采用转移注意力方式，可有效稳定患儿情绪，减轻患儿痛苦。

综上所述，以ERAS 理念为指导的护理干预可促进肱骨骨折患儿加快恢复，减轻创伤应激，调节患儿情绪状态，降低不良事件发生风险，还有助于减轻患儿主观疼痛感。但本研究尚未进行长期随访，远期康复疗效有待进一步证实。