湖北天门：服务下沉，乡镇医保就近办

□ 《民生周刊》记者 罗燕

“没想到这么快，前两天到乡镇窗口提交报销资料，今天报销款就到账了。”近日，湖北省天门市干驿镇居民刘先生收到医保零星报销款项后说。

刘先生的母亲因中风住院，由于未携带社保卡没能在医院直接报销，“老人几次住院花了24万元左右，现在基本医保已报销到账近10万元，缓解了我们的垫付压力，也能让老人继续安心治疗”。

今年以来，天门市医疗保障局通过推动“平台、资源、服务”下沉，为乡镇医保经办赋权明责，提升规范化水平，打通服务群众“最后一公里”。乡镇医保业务办理整体提速，其中参保人员在乡镇窗口申请医疗费用手工（零星）报销办结时限从20至30个工作日压缩至10个工作日内。

乡镇医保痛点

天门各个乡镇的医保经办曾经有不少“烦恼”。

过去，在乡镇医保业务方面，职责不明晰，哪些归乡镇办，哪些归市直窗口办不明确，有时村民要多跑好几趟。

而且，乡镇医保归属各自辖区乡镇政府管理，政策口径不统一、人员素质参差不齐，造成一些纠纷。由于乡镇医保经办人员以医学类专技人员为主，管理体制未调整前，岗位少晋级难，部分人员岗位等级长期无法晋升，缺乏工作积极性。

此外，原来参保人员办理相关业务大部分只能在参保所在乡镇或市直窗口递交资料，遇到人在外地等情况就较麻烦，只能回到所在乡镇办理，费时费力。

那时，医保报销等业务办理效率也较低，参保人员医疗费用手工零星报销，从乡镇收受资料进行初审，再送市直经办机构复核，最后进行款项拨付，全部流程约需20到30个工作日。

“平台、资源、服务”下沉

乡镇医保业务办理低效、不顺畅，引起一些村民投诉和负面反映，亟须改革。

今年，天门市医疗保障局制定出台《天门市乡镇医疗保障工作规范化管理方案》等制度，推动“平台、资源、服务”下沉。

服务下沉的第一步是规范工作机制。天门市医疗保障局制定了包括城乡居民参保登记、医保电子凭证推广、门诊统筹基金分配、医药机构监督等10条责任清单，重点强化派驻窗口对辖区卫生院、药店、村卫生室监督管理职能。在此基础上，逐一明确派驻窗口负责人和审核、核查人员的岗位职责。

根据简约、高效的原则，天门市医疗保障局对参保信息变更、零星报销资料审核等内部业务流程，以及窗口服务等运行管理机制进行了再规范，派驻窗口必须照章办事。

天门市医疗保障局筹集资金50余万元，为乡镇派驻窗口统一采购更新电脑、打印机等硬件设施。同时，按每个乡镇3万元标准落实工作经费，保障派驻窗口正常有序运转。

此外，天门市进行了乡镇医保“市管乡用”派驻制改革。乡镇经办人员统一设岗，释放晋级空间，基本实现应聘尽聘，调动了乡镇经办人员积极性。

居民在天门市多宝镇政务服务中心医保窗口办事。

目前，天门市23个乡镇窗口实有医保派驻人员63人，一般乡镇专职医保工作人员2人，人口较多、业务量较大的乡镇有专职医保人员3人。

天门市医疗保障局对派驻窗口及派驻人员实行月度绩效考核、年底汇总排名，考核情况直接与工资绩效待遇、评优晋级挂钩，对“群众评”或“好差评”等渠道反馈的服务缺位、工作失职等行为，予以效能扣分，激励派驻人员争先创优。

“推进乡镇医保规范化是医保系统党员干部下基层、察民情、解民忧、暖民心实践活动的重要内容之一，也是优化医保营商环境、提升服务质效、增强群众获得感的重大举措，我们将持续加快经办服务事项向基层延伸，搭建规范化、精细化的多层多点医保经办服务圈，不断满足参保群众多样化服务需求，提升医疗保障服务的温度、质感和效率。”天门市医疗保障局党组书记、局长朱文祥表示。

就近办 一次办 网上办

“现在办医保业务真是越来越方便了。”天门市汪场镇居民张女士说。

张女士一直在汪场镇参保，今年5月份孙子出生，她到城区帮忙带孩子。由于患有类风湿性关节炎，她想办理医保特殊慢性病认定，便电话咨询天门市医保局，了解办理流程。结果得知可以就近到街道便民服务中心医保窗口提交资料，不用回汪场镇办理。

这些便利得益于天门市不断向基层延伸的服务模式。一方面，应放尽放。天门市将城乡居民参保登记、门诊慢特病病种待遇认定初审、基本医疗保险定点医疗机构门诊费用结算初审等公共服务事项下放至乡镇，进一步明确办理流程与操作规范，方便医药机构和群众“就近办”。

另一方面，应进全进。天门市积极配合乡镇综合窗口改革，23个派驻窗口统一入驻各乡镇便民服务中心，参照市直综合柜员制，采取“综合窗口+专业窗口”模式，无差别受理、同标准办理辖区医保业务，推动医保等民生事项更加好办易办、“一次办”。

此外，应上尽上。天门市加大了系统对接改造力度，丰富和优化服务事项线上办理方式，依托湖北政务服务网、鄂汇办、国家医保服务平台、医保公共服务网厅、医保电子凭证等渠道，实现所有公共服务事项“网上办”，分流基层经办压力，为参保群众提供更加便利化的服务。

近日，天门市医保服务大厅入选全省“‘十四五’医保经办服务优秀案例”3 个推荐市州之一。据统计，截至今年8月，天门市28个医保公共服务事项承诺办结时限较法定时限压缩近74%，全市全渠道激活医保电子凭证超50万人，累计通过医保电子凭证结算医保业务33.2万笔。