MDT模式下PBL教学在肿瘤学规培中的效果分析

郑家雷，莫缓缓，方向，王俊斌

2013年具有中国特色的住院医师规范化培训拉开大幕，旨在实现由医学毕业生到执业医师的顺利过渡，提高临床医生医疗水平和服务基层医疗的能力。中国特色的住院医师规范化培训在吸取西方国家成功经验的基础上，经过近10年的发展取得了令人骄傲的成绩，但跟西方国家仍有巨大差距[1-2]。同时大量专业型医学硕士、博士研究生纳入住院医师规范化培训，如何使这批高素质人才更好掌握临床知识，成为一线临床带教老师的头等课题[3]。20世纪60年代末，由麦克马斯特大学首次提出的以问题为基础启发式教学模式(PBL)较讲授为主的教育模式(LBL)在理论设计、教学实施、评估教学效果等方面都有着显著优势[4]。目前我国PBL教学模式在内科、外科、妇产科、影像等教学研究中都被证实有较好的应用效果[5-7]，但是PBL教学法仍有一些弊端且多局限于单一学科领域，满足不了当今临床教学的需要。因此，优化、创新教学模式和学习方法，努力提高学生临床思维能力，加强整合教育资源刻不容缓。多学科讨论(MDT)模式是由多个学科专家针对某一系统或某一种疾病的病例进行讨论，在综合各学科讨论意见的基础上为患者制定出最佳治疗方案的治疗模式。MDT过程中多采用最新治疗指南和研究进展为患者制定个体化的诊疗方案[8]。指南更新的速度远远高于教科书更新速度，如何将诊疗的基本知识、最新的指南和进展传授予规培生是肿瘤学教学中重点和难点。本课题将PBL教学引入MDT模式下肿瘤学规培带教中，取得良好的教学效果和满意度，丰富了肿瘤学规培的教学方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本课题选取2020年11月—2021年10月在蚌埠医学院第一附属医院规培的肿瘤学研究生64人为研究对象。按规培学号随机分为实验组和对照组。对照组31人，男12人，女19人，平均年龄(25.91±1.74)岁，实行传统PBL教学；实验组33人，男14人，女19人，平均年龄(26.03±1.53)岁，实行MDT下PBL教学。学员入科时行肿瘤学基础理论考试，2组学员一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 教学方法 对照组：采用传统PBL教学模式，在教学查房前一天带教老师向规培学员提供真实病例及相关问题。学生通过查阅文献、资料后第二天跟随带教老师查房。带教老师针对乳腺癌、肺癌、结直肠癌相关病因、临床表现、分期、治疗和指南等知识点进行讲解，再次向学生提出问题，讲解分析问题，学生进行记录，下次教学进行反馈 。科室举行乳腺癌、肺癌、结直肠癌MDT时规培学员参加聆听。实验组：在乳腺癌、肺癌、结直肠癌MDT讨论前，规培老师选取真实、合适病例告知学员。学生整理病历成PPT，在组内讨论形成初步治疗意见，科室MDT讨论时向参加讨论的专家汇报病史和小组讨论的初步治疗计划，乳腺外科或胸外科或胃肠外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科专家对病例进行多学科讨论给出综合治疗策略，并向学生讲解目前指南推荐内容和提出1～2个相关问题。专家针对学生的回答进行详细补充、讲解，学生详实记录、反馈，MDT讨论后跟随带教老师查房。PBL教学同对照组。

1.3 效果评价 3个月肿瘤学规培结束后，采用试卷考试和问卷调查的方式进行教学效果的评估。(1)试卷考试主要考查学生基本理论(40分)和最新指南知识(30分)、具体病例综合治疗分析能力(30分)共100分，由同一规培老师进行阅卷，评定分数。(2)问卷调查采用匿名形式，主要调查学员10个方面。主要内容为：①对教学满意度；②对带教老师满意度；③对MDT模式理解程度；④培养团队协作能力；⑤加深理论知识领悟；⑥加深指南的理解；⑦激发学习积极性；⑧激发学习兴趣；⑨提高理论联系实践能力；⑩加重学习、工作负担。

2 结果

2.1 2组学员考试成绩比较 实验组学员考试总成绩高于对照组，其中指南知识、病例分析考试成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组学员基础理论成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组学员考试成绩比较分)

2.2 2组学员教学效果比较 实验组学员对教学满意度、MDT模式理解程度、培养团队协作能力、加深理论知识领悟、加深指南的理解、激发学习积极性、激发学习兴趣、提高理论联系实践能力八个方面效果评价均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组学员对带教老师满意度和加重学习工作负担效果评价比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组学员教学效果比较

3 讨论

中国住院医师规范化培训在吸取西方国家成功经验的基础上，经过近10年的探索、发展逐渐形成了具有中国特色的医学人才培训制度[9]。PBL教学模式是目前医学教学常用的、效果显著的教学模式，提高了学生们学习积极性，激发了学生们的学习热情,提升了学生临床思辨能力，从而提高了教学质量[10]。但是，PBL教学自身也存在一些局限性，首先对教学老师要求较高，譬如要准备有引导性、研讨性的问题，讲授的思路、病例的选择等都需要耗费带教老师大量的精力和时间；其次学生要根据老师提出的问题进行文献资料查阅并讨论，一旦学生对所学疾病查获资料较少就缺乏讨论兴趣[11]。因此亟需创新教学模式和方法。MDT以病人为中心、依靠多学科讨论结果为患者制定规范化、个体化、连续性综合治疗方案[12-13]。本研究实验组通过小组内讨论形成一定诊疗方案后，参与专家的MDT讨论，参与MDT讨论的专家多依据最新指南为患者制定诊疗方案，学员将组内的意见和专家的意见对比后，可较直观的认识方案的差距。其关于指南知识考试成绩、具体病例制定综合治疗方案的能力、总成绩明显高于对照组，可见MDT模式下教学学员更容易理解、掌握指南相关知识，并应用指南制定综合治疗方案，有利于学员整合、优化多学科资源，打破单一学科的局限性，建立多学科综合知识体系，将MDT理念植入脑海、融入临床实战。可见MDT模式下PBL教学一方面较好地将最新指南知识传授给学员，另一方面学员运用所学指南知识解决现实病例的诊疗。本研究实验组学员基本理论知识考试成绩稍高于对照组，但差异无统计学意义，与国内其他相关报道[13-16]有所差异。考虑原因可能为：一方面2组学员入科时理论考试成绩差异无统计学意义；另一方面基本理论知识多靠平时积累和复习；最后基础理论知识均在2组教学查房时强调，MDT讨论时专家多引用指南和最新进展，较少强调基础理论。通过本研究的调查问卷统计结果可以看到：MDT模式下PBL教学不但没有增加实验组学员学习及工作的负担，而且实验组学员在教学满意度、培养团队协作能力、激发学习兴趣和积极性、提高理论联系实践能力等方面的效果评价高于对照组。学员能将掌握的理论知识应用于临床真实病例，并将组内讨论的结果与多学科专家讨论的意见对比、学习，极大程度上提高了学员的兴趣和积极性，形成学习-讨论-实践的良性循环。与此同时，MTD模式下PBL教学有利于学员团队协作精神和全局观念的培养，打破单一学科的知识壁垒和局限性，培养有整合医学观念的临床人才，更好融入以后的工作团队[17-18]。参与调查的学员对MTD模式下PBL教学效果满意度高，认为教学效果显著，给予一致好评。

综上所述，MTD模式下PBL教学总体满意度高，能大幅度提升学员自主学习的积极性和参与性，提高学员制定肿瘤综合治疗方案和对最新指南、进展的掌握运用能力，在未来医学教育有极大的应用空间，有望成为教学方法的重要组成部分。但本研究中学员入科基本理论考试成绩为百分制，规培后试卷考试包括基本理论(40分)、最新指南知识(30分)和具体病例综合治疗分析能力(30分)共100分，未行入科和规培后理论考试成绩的比较，且本研究样本量较小，有待进一步优化研究方法和扩大样本量验证。另外，此种模式要求学员要全面掌握多学科内容和知识，对规培学员要求较高，以后在教学过程中如何进一步改进、完善，使之成为更高效临床教学手段仍充满挑战。