护理不良事件中第二受害者心理体验的质性研究*

翟云霄 孟婧文 游兆媛 丁 舒

护理不良事件是指在护理过程中发生的非预期或不应该发生的事件[1-2]，主要包括跌倒、坠床、压力性损伤、管路滑脱、用药错误和意外事件(自杀、烫伤、走失等)等。护理不良事件与护理质量、患者安全密切相关，引起了广泛关注[3]。不良事件不仅给患者带来一定影响，而且给医务人员带来一定伤害。Scott SD等[4]认为：医务人员在非预期的不良事件、医疗差错或未遂事件中也会受到身心上的伤害而成为第二受害者。发生不良事件后，医院管理者更多关注不良事件的上报、原因分析、事件处理及对患者的影响，而对于同样受到影响的医务人员关注较少。本研究通过质性研究探讨护理不良事件中第二受害者的心理体验，以期为构建针对性支持体系，促进护士和患者安全提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

通过目的抽样法，选取2019年2月—12月北京市某三甲医院经历过护理不良事件的护士作为研究对象。纳入标准：(1)取得护士执业资格证书的在岗护士；(2)经历过护理不良事件(包括患者跌倒/坠床、压力性损伤、用药错误、管路滑脱、意外事件等)并已上报至医院；(3)在了解本研究目的后自愿参加。排除标准：进修人员。

本研究样本量的确定遵循质性访谈原则，以资料达到饱和，不再有新的主题出现为标准[5]。最终共纳入15名受访者。

1.2 方法

1.2.1 访谈提纲 通过查阅文献[6-7]，并经研究小组讨论，最终确定访谈提纲，主要内容包括：(1)请简单描述您经历的不良事件。(2)在发生不良事件后，您产生了哪些心理感受?(3)发生这件事后，您是如何应对的？(4)这件事对您的工作和生活造成了什么影响？(5)发生这件事后，您获得了什么样的支持和帮助?(6)您希望获得什么样的支持和帮助？

1.2.2 资料收集 采用质性研究中的现象学研究方法，以半结构式深入访谈收集资料。访谈开始前，研究小组与受访者建立良好信任关系，取得其配合。访谈采取一对一的方式，选择在安静、舒适的环境中进行。对访谈过程全程录音，并现场记录受访者的非语言信息，如表情、语调变化、动作等。每次访谈时间为30 min～60 min。

1.2.3 资料分析 采用Colaizzi P[8]的现象学资料7步分析法，包括：(1)仔细听取访谈录音，阅读访谈记录；(2)提取有重要意义的陈述；(3)对反复出现的有意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别相似观点，总结提取主题；(7)返回受访者求证。

1.2.4 质量控制 研究小组成员均已学习并掌握了质性研究相关知识。研究过程中，访谈和转录均由一名成员完成，并请另一名成员进行核对。回访时，由研究小组成员再次回到研究场所，向受访者征求有关资料与结论的意见并确认。研究结果由研究小组成员共同进行资料分析和整理归纳，提取主题词并达成共识，以确保结果的可靠性。

1.2.5 伦理原则 研究开始前，向受访者介绍研究目的、内容和方法，尊重其参与意愿，并告知其在研究过程中有权随时退出，且承诺对其资料严格保密(仅用于本研究)；征得受访者同意并签署知情同意书。在受访者出现明显的情绪波动时，研究者会给予适当安抚。本研究通过该院伦理委员会审核批准(批准号：2019-科-17)。

2 结果

2.1 受访者一般资料

15名受访护士基本信息及经历的不良事件类型见表1。

表1 受访者基本信息及经历不良事件类型

2.2 访谈结果

2.2.1 主题1：情绪体验 在发生不良事件后，护士会出现担忧、愧疚、自责、焦虑等多种负性情绪体验。(1)担忧。主要体现在担忧对患者造成严重伤害、患者与家属态度、发生医疗纠纷、被领导批评和惩罚、同事对自己有成见。(2)愧疚与自责。在不良事件发生后，受访者均会感到愧疚和自责。有受访者表示，愧疚情绪长达一个多月。(3)焦虑。经历不良事件后，受访者会出现反刍性沉思，即反复、被动地去思考事件原因、细节及后果。有受访者因长期处于此种状态而感到焦虑。

2.2.2 主题2:认知体验 在不良事件发生后，有受访者表示会对护理工作及自身职业角色认知产生转变。(1)怀疑自身能力。有受访者开始怀疑自身能力，并认为无法胜任护理工作。也有受访者表示：工作热情下降，并出现恐惧心理；护理类似患者时变得胆小、敏感；甚至在事件发生后的一段时间内有离职意向。(2)从事件中成长。大部分受访者会出现从事件中成长的正性体验。他们将不良事件作为一种警示，从中吸取经验教训，激励自己在工作中持续改进。

2.2.3 主题3:应对行为体验 主要包括以问题为中心的应对和以情绪为中心的应对。(1)以问题为中心的应对。它是个体在面对不良事件时所做出的行为反应，主要包括积极面对和逃避。有受访者会积极处理不良事件，并对患者进行一系列补救措施，以尽力减轻给患者带来的伤害，同时也会更加关注患者病情。反之，也有受访者表示不愿意去面对，并会尽可能避免提及和接触与事件有关的人或物。(2)以情绪为中心的应对。在经历不良事件后，受访者感受到了自身的负性情绪，会采取不同方式来调节，主要包括自我调节和寻求帮助。自我调节包括树立积极心态和转移注意力，或是通过时间来抚平。有受访者表示，经历不良事件后，会以积极的心态面对，总结并改进，以避免再次出现同样的错误。寻求帮助即向他人(信任之人)倾诉。大部分受访者表示，相比家人和朋友，更愿意向同事倾诉，在缓解心理压力的同时，也会得到工作上的指导和建议。

2.2.4 主题4：支持需求 (1)切实可行的预防措施。大部分受访者表示，在经历不良事件后，会有一定支持需求。例如，针对跌倒事件，受访者期望制定有效的预防措施，以避免类似事件再次发生，从而消除恐惧心理。(2)建立非责备性文化。受访者期望建立非责备性的科室文化，在不良事件发生后，管理者能够更多关注事件本身，而不是指责和批评当事人。过多批评和指责会加重当事人心理负担。有受访者表示，领导的安慰比专业人员的心理疏导更有效，而同事支持比家人和领导的支持更有效。

3 讨论

3.1 关注第二受害者的体验

经历护理不良事件的第二受害者会产生正性和负性双重体验。本研究发现，第二受害者出现的情绪体验以负性为主，这表明不良事件给护士带来了较多负面影响。国内学者也发现，护士在经历不良事件后会出现害怕、后悔、恐惧[9-10]以及职业倦怠[11]等。目前，我国对于不良事件更多关注的是事件本身及对当事人的处理，而对于第二受害者心理状态缺乏了解和干预。因此，护理管理者应加强对第二受害者的关注，并重视第二受害者体验，给予其相应心理支持。本研究中第二受害者也产生了从事件中成长等正性体验。国内外学者[12-13]也有类似研究结果。

分析第二受害者产生正性和负性不同体验的原因，一是受访者经历的时期不同。在不良事件刚发生后，负性体验更为明显；而当事件妥善处理完毕，受访者了解事件处理结果和患者状况时，便会总结经验教训，加以改进，此时正性体验明显。二是与不良事件的处理方式有关[14]。在不良事件发生后，分析事件原因，并采取切实可行的预防措施，也可促进第二受害者产生正性体验。因此提示：护理管理者应重点关注第二受害者在不良事件发生后前期的工作认知和行为改变，指导护士分析原因，并采取预防措施，以有效避免相同错误再次发生，促进护士向积极的工作行为转变，从而更好地保障患者安全。

3.2 护士第二受害者的应对方式

应对方式是指个体在面对压力和应激时而采取的行为。本研究发现，通过树立积极心态和转移注意力来调节情绪的护士，不良事件对其造成的负性影响较小。而选择消极面对的护士，事件对之的影响时间往往较长。Koehn AR等[15]的研究中也析出了类似主题。这提示：护士要增强自身心理素质和自我调节能力，学会用积极心态对待工作和生活，适当转移注意力，增强应对困难的能力，如采用正念减压疗法[16]，减轻不良事件对自身的负性影响。

第二受害者对于不良事件的应对主要分为积极面对与逃避。采取逃避方式的受访者往往是低年资护士，分析原因可能为其缺乏应对不良事件的经验。目前，尚缺乏护士应对危机事件后评估和干预其心理创伤的培训[17]。对此，医院可成立由临床护理人员组成的第二受害者支持小组，在不良事件发生后，由该小组对第二受害者进行指导和干预，同时护理管理者应加强对低年资护士应对能力的培训，以及对心理创伤的干预，从而让护士能够正确应对不良事件，并减轻不良事件对其造成的伤害。

3.3 关注第二受害者的支持需求

本研究发现，护士第二受害者在经历不良事件后有一定支持需求。良好的社会支持会增强第二受害者心理弹性，促使其积极应对，缓解自身压力[18-19]。而本研究也发现，同事支持比领导和家人支持更有效。这与Engel KG等[20]的研究结果相似。目前，国外已经建立了多种支持系统[21]，如密苏里州立大学卫生保健中心(University of Missouri Care, MUHC)成立的“For You Team”第二受害者快速反应团队[22]，约翰·霍普金斯医院成立的针对第二受害者压力事件弹性恢复系统(Resilience in Stressful Events, RISE)[23]，以及马萨诸塞州综合医院成立的专门针对外科医生和外科实习医生的第二受害者同伴支持项目[24-25]。国内尚未建立专门针对第二受害者的支持系统。因此，我国相关卫生行政部门应进一步扩大对第二受害者人群的宣传范围，针对医院管理者和护理人员组织第二受害者相关培训，借鉴国外第二受害者支持系统，建立符合我国国情的第二受害者支持体系，从而更好地帮助第二受害者改善其负性体验。

3.4 倡导非责备性文化

本研究发现，非责备性文化对于改善第二受害者的负性体验有重要作用，过多的指责和批评将会加重第二受害者的负性体验。这与国外研究结果[26]一致。目前，国外已有研究[27]倡导将医院的责备文化向公平文化转变。美国卫生保健研究和质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality)[28]将公平文化定义为“关注导致不安全行为发生的管理问题，而对故意行为采取零容忍态度”。此理念强调关注事件本身以及系统问题，而不是对医护人员进行批评和指责。目前，国内倡导不良事件上报的非惩罚性文化[29]，但对于公平文化[30]仍有一定忽视。受传统观念的影响，在发生不良事件后，护理管理者倾向于对护士问责并追责[31]，而这往往会加重第二受害者的负担。因此，医院应进一步倡导非责备性文化，护理管理者应逐步改变观念，将公平文化应用到管理工作中，建立以第二受害者为核心的护理安全文化体系，将“责备文化”向“公平文化”和“从事件中学习”转变，从而更好地促进护士和患者安全。

4 不足与展望

本研究的不足在于，一是仅访谈了第二受害者中护士的体验，未对护理不良事件中可能成为第二受害者的医生、实习生等的体验进行研究，未来可进一步扩大研究人群范围。二是采用质性研究方法描述第二受害者体验具有一定局限性，未来可采用量化研究方法对第二受害者开展大样本调查，从而全面了解第二受害者的体验情况和支持需求，为构建我国第二受害者支持系统提供依据。