腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床应用价值

杨忠胜

(莒县中医医院/外一科两腺胃肠病区 山东 日照 276500)

急性阑尾炎是外科中一种常见的疾病，占所有急腹症的第一位。患者常见的临床表现为转移性右下腹痛、阑尾点压痛、反跳痛，急性阑尾炎的病情变化也很快，患者多伴有转移性阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高[1]。急性阑尾炎一般可以分为四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。如果病情加剧发展为坏疽、穿孔和周围脓肿将十分危险[2]。患者可能出现多种并发症，如局限性或弥漫性腹膜炎，其发生、发展与阑尾穿孔密切相关。阑尾炎未经及时治疗形成脓肿，可以在阑尾周围形成，也可在腹腔其他部位形成脓肿常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。如果阑尾周围脓肿如未及时引流，则可向肠道、膀胱或腹壁突破，形成各种内瘘或外瘘。阑尾静脉内的感染性血栓也可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎，进而可形成肝脓肿。对于其诊断，可通过结肠充气试验，病人取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。腰大肌试验，病人取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验，病人取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。为了提高急性阑尾炎患者治疗的有效性和安全性，减轻患者后期并发症，临床建议实施腹腔镜治疗，本文选取2020年12月-2021年12月我院接收的120例急性阑尾炎患者作为研究对象进行分析，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本次研究纳入患者为2020年12月-2021年12月我院接收的120例急性阑尾炎患者120例，采用随机数字表法平分为实验组(予以腹腔镜治疗)以及对照组(予以开腹阑尾切除术治疗)。实验组60例，男 28，女 32，年龄 37 ～ 72 岁，平均( 45.64 ± 4.54 )岁，从发病到入院时间：6.74-74.35h，平均时间为( 13.33 ± 1.45 )h，腹痛为临床表现者47例，腹胀为临床表现者13例，所有患者均表现为发热；对照组 60 例，男29，女31，年龄38 ～ 73 岁，平均( 46.35 ± 4.45 )岁，从发病到入院时间：6.65-75.5h，平均时间为( 13.37 ± 1.47 )h，腹痛为临床表现者45例，腹胀为临床表现者15例，所有患者均表现为发热，两组患者在一般基线资料比较上无显著差异(P>0.05)，可进行对比分析。详见表1

表1 两组一般资料情况比较分析分)

1.2临床纳入与排除标准[3]纳入标椎：(1)纳入急性阑尾炎患者临床诊断经实验室检查、CT检查后确诊；排除标椎：(1)排除治疗依从性差的患者；(2)排除中途退出研究患者。

1.3治疗手术方法 实验组患者采用腹腔镜治疗，患者全身麻醉后，三孔法进入，进境孔在脐上，使用直径为10 mm trocar进境，操作孔在右侧腹直肌外缘，平脐，直径为10 mm trocar，辅助操作孔在脐下中线5cm处，直径为5 mm trocar，进镜后首先按顺序检查患者肝下、膈下和盆腔部位是否有积液，发现积液后立即抽吸，并使用生理盐水冲洗，冲洗干净后，找到患者阑尾，首先使用超声刀切断阑尾系膜，游离阑尾至盲肠根部，距离阑尾根部 0.5 cm 用单个结扎锁单纯结扎，距根部 1 cm 左右阑尾远端用丝线结扎，超声刀切断阑尾，残端留置引流。对照组患者麻醉后，采用经腹直肌外缘或麦氏切口入路，用纱布清洗盆腔及阑尾周围积液，阑尾单纯结扎或缝合结扎，残端留置引流管。

1.4观察指标 (1)两组患者手术时间、住院时间、肠道功能恢复时间等和并发症发生概率。

1.5疗效评价[4-5](1)患者并发症包括术后出血、切口感染、腹腔脓肿、阑尾残株炎、术后肠粘连。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、肠道功能恢复时间等情况比较 实验组急性阑尾炎患者总手术时间、住院时间和肠道功能恢复时间明显短于对照组，组间比较P<0.05，具体见表2。

表2 两组患者手术、住院、肠道功能恢复时间等情况比较

2.2 两组患者并发症发生概率比较 实验组患者并发症发生概率为25.00%，显著高于对照组的38.33%，组间比较P<0.05，具体见表2。

表3 两组患者并发症发生概率比较(n，%)

3 讨论

阑尾指的是从盲肠下部向内突出的长约5～10 cm、直径约0.5～0.7 cm的细长盲管。一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染,其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。此外，患者腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症，急性阑尾炎发病与饮食习惯、便秘和遗传等因素也有关。从解剖学特点展开分析,阑尾管腔比较细窄,系膜短,开口狭小,阑尾呈弯曲的弧形,肠腔的粪便与细菌容易滞留在此处,进而引起管腔阻塞。此外,在阑尾壁内存在着大量的淋巴组织,其容易被肠道、血液等感染因子感染,进而导致炎症的出现[6]。急性阑尾炎有多种分类，急性单纯性阑尾炎为早期的阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。黏膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。黏膜下各层有炎性水肿。急性蜂窝织炎性阑尾炎常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。急性坏疽性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时，可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质静脉输入等。阑尾炎绝大多数属混合感染，应用氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合，相应使用对症治疗，如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。腹腔镜治疗急性阑尾炎具有有创伤小、恢复快、切口感染率低、并发症小的优点，广泛应用于临床。当阑尾发炎以及阑尾壁出现肿胀后,会使得阑尾管腔变得更为狭窄,进而造成阑尾梗阻。阑尾出现梗阻后容易引起管腔内的分泌物积存,加上阑尾存在丰富的淋巴组织,会使得管腔内压显著上升,对阑尾壁进行压迫,从而阻碍远端血运,可能引起血管内栓塞,导致阑尾坏疽或穿孔等,对患者的健康及生命安全造成严重威胁。针对急性阑尾炎需要尽早治疗,以缓解患者疼痛症状,加快其身体康复[7]。对于小儿急性阑尾炎，病情发展较快而且严重，早期即出现高热和呕吐，但是右下腹体征不明显，有局部明显压痛和肌紧张，穿孔率高，并发症也较高。

临床以往在治疗急性阑尾炎患者时一般采取常规开腹手术方法,虽然可获得一定的疗效,但在术中会直接暴露腹腔,使得各种医疗设备及手术器械与脏器直接接触,并且是经过切口将阑尾取出,这样大大增加了术后感染的几率及并发症发生风险,此外,开腹手术会产生较大的创口面积,对患者术后康复造成了不利的影响[8]。随着微创技术的快速发展，腹腔镜技术也得到了快速发展，与传统的开腹手术相比较，腹腔镜下阑尾切除手术作为一类新型治疗急性阑尾炎手段，其不仅可以全面的探查腹腔内部情况，协助医生进行相应的诊断、治疗，避免了因盲目的开腹手术引起的腹部损伤；同时，若患者伴有其他类型的疾病亦能够重新采用开腹手术进行治疗。此外，腹腔镜下实施阑尾切手术的患者术后能够很快的康复，这可能是因为采用腹腔镜可缩小患者的创口，较少的影响患者的胃肠功能，患者术后早期能够尽快的下床活动，而小的创口避免了瘢痕的形成，亦不会影响其腹部位置的美观，在女性群体中受到了广泛的认可。相较于传统的开腹手术，腹腔镜手术所造成的创口较小，患者术后发生相关的并发症可能性降低，这可能是因为腹腔镜能够一定程度上避免较多牵拉操作对脏器造成的损伤，降低了术后患者的肠梗阻、肠粘连的发生。腹腔镜作为一种新型的微创手术,其相比于常规开腹手术,具备以下优势:(1)对患者造成的创伤小,大大减轻了患者的疼痛感以及减少了术中镇静剂的使用,安全性更高；(2)腹腔镜手术的切口较小,有效降低了脏器与医疗设备接触的几率,并且经套管取出阑尾,能够与切口隔离,避免阑尾脓液对切口造成的污染,且能够最大程度洗干净脓液,有效减少了切口感染、粘连性肠梗阻等并发症的发生；(3)腹腔镜手术切口小,无需缝合,切口愈合后基本不会留下痕迹,可满足患者对美观性的要求；(4)腹腔镜手术除了具备治疗功能外,还可起到诊断作用,能够帮助手术医师快速找到腹部病变位置,大大降低了漏诊及误诊的情况。穿孔性阑尾炎脓液可出现在肝下、盆腔、肠间隙等各个部位，开腹阑尾切除术受切口大小和视野的限制，很难对每个区域的脓液进行有效的处理，腹腔镜手术借助镜头角度和方位的变化，可得到良好的视野，进而可以充分观察吸引、清洗浓汁，并根据感染情况选择引流位置，可充分发挥腹腔镜的视野优势。实验组患者腹腔 trocar 孔可以同时作为引流位置，减少进一步的创伤，充分发挥腹腔镜的微创优势。

本研究选取120例急性阑尾炎患者，使用腹腔镜手术患者术后肠道快速康复的同时，并没有增加手术时间，住院时间也明显降低，术后出血、切口感染、阑尾残株炎、术后肠粘连等并发症发生概率也明显降低，患者术后疼痛轻、下床活动早是肠功能恢复快的重要原因。

实验组使用腹腔镜手术治疗后，急性阑尾炎患者总手术时间、住院时间和肠道功能恢复时间明显短于对照组，并发症发生概率少于对照组，P<0.05，有统计学意义。说明对急性阑尾炎患者使用腹腔镜治疗，可有效促进患者恢复，并减少并发症发生概率，效果显著，值得临床护理推广。