内科重症心力衰竭的临床疗效探讨

徐 明

(日照市五莲县户部乡卫生院 山东 日照 262303)

引言

心力衰竭是老年人常见的心血管疾病，主要由各种原因引起的心脏射血及充血功能障碍，从而出现一系列综合征。临床在常规强心利尿扩血管药物上加用美托洛尔，能降低心脏排血量及血压，改善心脏失代偿情况，但单一加用美托洛尔并不能有效拮抗血管收缩情况，对改善心室射血分数的效果不佳，因此在临床实际用药中，需添加适当辅助药物进行治疗。厄贝沙坦氢氯噻嗪属复合制剂，能同时发挥利尿降压、促使血钾排出的作用，但将此种药物与美托洛尔联合应用于老年重症心力衰竭，对改善心功能的效果尚未明确。本研究探讨了美托洛尔联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭患者的效果及对心功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2019年1月～2020年1月本院内科收治的130例老年重症心力衰竭患者的临床资料,依据治疗方法不同分为内科综合治疗组和内科常规治疗组,每组65例。内科综合治疗组患者年龄62～90岁,平均年龄(73.4±10.3)岁；女30例(46.2%),男35例(53.9%)；病程：1～9年有41例(63.1%),10～14年有24例(36.9%)；原发疾病：高血压33例(50.8%),冠心病19例(29.2%),扩张型心肌病13例(20.0%)。内科常规治疗组患者年龄61～89岁,平均年龄(72.5±10.7)岁；女31例(47.7%),男34例(52.3%)；病程：1～9年有42例(64.6%),10～14年有23例(35.4%)；原发疾病：高血压34例(52.3%),冠心病18例(27.7%),扩张型心肌病13例(20.0%)。比较两组一般数据，差异在统计上是显着的(p > 0.05)和可比较的。标准考虑:①患者符合严重急性左心衰竭诊断标准；2经法院道德委员会核准；③病人及其家属了解研究情况并签署知情同意书；④患者的临床资料齐全，无缺陷。排除标准:(1)患有严重精神疾病的人；(2)患有先天性心脏病的人；③严重不足时合并肝肾；4)恶性肿瘤患者；②中途离开研究员。

1.2方法

对照组采取常规治疗。观察组采取美托洛尔联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗，具体内容如下：①厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗，空腹口服，1次/d，1片/次，连续治疗3个月。②美托洛尔(阿斯利康制药)(AstraZenecaAB(瑞典)国 药准字H20140780)用法用量：口服，一天一次，最好在 早晨服用，1次1片，不能咀嚼或压碎。

1.3观察指标

随访1个月。比较两组治疗前后的心功能指标、临床疗效、住院时间、住院次数、复发及死亡情况。心功能指标包括NYHA分级、脑钠肽和LVEF。

1.4统计学方法

用SPSS21.0对研究对象收集的数据进行分析处理，测量数据用(x±s)表示。数据用%表示，用χ2检验；P>0.05无显著差异。

2 结果

2.1两组患者治疗前后的心功能指标比较

治疗前,两组患者NYHA分级、BNP、LVEF比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后,内科综合治疗组患者NYHA分级为(2.0±0.2)级、BNP为(275.7±42.4)pg/ml、LVEF为(42.7±5.7)%,优于内科常规治疗组患者的(2.6±0.1)级、(502.4±74.0)pg/ml、(32.0±3.3)%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的心功能指标比较 ( x-±s)

2.2两组临床疗效比较

内科综合治疗组治疗总有效率为96.9%(63/65),显著高于内科常规治疗组的78.5%(51/65),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.3两组患者住院时间、住院次数、复发情况、死亡情况比较

内科综合治疗组患者的住院时间(9.1±0.7)d显著短于内科常规治疗组的(13.6±0.3)d,住院次数(0.28±0.06)次/年少于内科常规治疗组的(3.10±1.00)次/年,复发率4.6%(3/65)、死亡率1.5%(1/65)均低于内科常规治疗组的27.7%(18/65)、21.5%(14/65),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者住院时间、住院次数、复发情况、死亡情况

3 讨论

心力衰竭是一种严重的疾病,老年人的死亡率很高。这种情况主要是指心脏出现的血液不足现象,最终导致患者静脉回流不能满足自身组织代谢所需的血液。患者发生心力衰竭后,可出现肢体无力、呼吸困难、严重水肿等症状。临床上以减轻患者的临床症状、改善患者的心功能为主。2011年世界卫生组织报告显示,中国因心力衰竭死亡人数居世界第二位。心力衰竭是高发病率的常见疾病。患者发病后主要表现为心脏结构的剧烈变化,使心脏功能急剧下降,进而引起心室充盈和排血能力显著下降,引起肺水肿和充血。其主要临床表现为乏力、呼吸困难,严重影响患者健康及生活质量。近年来,随着医学研究的不断深入,有学者证实厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔的临床疗效显著。厄贝沙坦氢氯噻嗪是一种复方制剂,其中氢氯噻嗪能激活肾素-血管紧张素交感神经系统,能降低血压、降低低血钾含量、抑制肾小管重吸收、促进氯离子排泄、改善血容量排泄、提高血浆肾素活性。应用于老年心力衰竭时,可避免血管紧张素转换,拮抗AT1受体,阻止血管收缩。但是,单用厄贝沙坦和氢氯噻嗪易导致低钠血症,美托洛尔属于β1受体选择性阻滞剂,能直接抑制心脏受体,降低心率,减轻心脏负荷,保护心肌功能。另外,美托洛尔具有控制心输出量、降低血压的作用,已被世界卫生组织列为高血压一线治疗药物。上述两种药物联合使用,能恢复正常心肌供血,防止心肌重塑和肥厚,缓解症状。强心利尿、扩血管+美托洛尔是临床上最常见的治疗方式，美托洛尔属于受体阻滞剂，能有效抑制儿茶酚胺在心肌内的作用，降低心率，改善心脏负担，但不能缓解血管强烈收缩反应，因此对改善心功能效果有限，探寻能有效抑制血管收缩的药物极其重要。厄贝沙坦氢氯噻嗪是血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(ARB)和利尿剂的复方制剂，能有效舒张小血管平滑肌，降低外周阻力，减轻心脏负荷，从而改善心脏功能。如果与严重心力衰竭联合使用，可能对改善心功能有更显著的作用。左心室射血分数(LVEF)是反映心功能的敏感指标。其水平越高，心脏功能越好。脑钠肽是心力衰竭的标志物之一，心力衰竭的程度与其水平成正比。研究表明，成人心力衰竭的严重程度与脑钠肽水平呈正相关，且随着心功能损害的加重，血清脑钠肽水平逐渐升高。可见血清脑钠肽对心力衰竭有很好的评价作用。美托洛尔联合厄贝沙坦和氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭疗效显著，不良反应少。可能是因为厄贝沙坦和氢氯噻嗪可以收缩小血管，通过阻断血管紧张素减少小血管的收缩，同时刺激交感神经。厄贝沙坦和氢氯噻嗪与碱性药物及美托洛尔合用时，可有效抑制碳酸酐酶活性，从而抑制近端和远端肾小管对水和钠的重吸收，从而改善集合管与肾小管间钠钾离子的交换。通过降低磷酸二酯酶活性、肾小管脂肪酸摄入和线粒体耗氧量，阻碍肾小管对水钠的主动重吸收，减少外周水钠潴留，减轻心脏负担和阻力，改善心脏射血功能，缩小心室内径，从而提高治疗效果。该药物代谢产物主要通过胆管和肾脏排泄，对胃肠道的不良反应很小。美托洛尔联合厄贝沙坦和氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭可通过改善血清和血流动力学水平来改善心功能。可能是因为厄贝沙坦氢氯噻嗪是ARB和利尿剂的复方制剂，氢氯噻嗪是噻嗪类利尿剂，能有效阻碍远曲小管和近曲小管对氯化钠的重吸收，从而促进集合管和远曲小管钠钾离子的交换，增加钾离子的分泌。通过阻断肾髓质对钠和水的吸收，可以减少和排出更多，从而达到利尿的作用，从而减轻心脏的负荷，降低血压。厄贝沙坦是血管紧张素ⅱ受体拮抗剂，能阻断血管紧张素ⅱ的水钠潴留，促进血管重塑。主要针对AT1受体，抑制其介导的血管收缩和肾小管对水钠的重吸收，同时能有效阻断RAS压力感受器的反射调节，从而提高敏感性，抑制交感神经兴奋，介导外周交感神经加压。因此，上述两种药物联合应用可以提高心肌细胞BNP含量，改善心功能。

结束语

综上所述, 厄贝沙坦氢氯噻嗪联合美托洛尔治疗老年心力衰竭疗效确切，能有效改善患者的心功能，值得推广应用。但由于本次研究选取的样本量较小，观察时间有限，需要逐步扩大样本量，有效延长随访观察时间，更好地观察治疗效果。