肝胆特异性MRI增强联合CT门静脉成像在预测肝静脉压力梯度中的价值

梁修振，李烽，严洪军，董海波，孙勤学

门静脉高压（PHT）是各种原因引起的门静脉压力系统升高的一组临床综合征，是引起肝硬化发生严重并发症及死亡的重要原因之一，其原因是肝内血管阻力增强及门静脉血流量增大[1]，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血病死率高[2-3]，是最常见的消化系统急症之一。EVB的治疗目的包括一级预防（预防首次EVB）及二级预防（预防再次EVB）。肝静脉压力梯度（HVPG）是目前测量门静脉压力变化的“金标准”[4]。但HVPG是一种有创性检查，需要良好的介入团队，耗时且不经济，难以反复操作，具有一定的并发症，使其应用受到限制，因此，探索无创、简单且测量准确的方法具有重要的临床价值。多层螺旋CT门静脉成像（MSCTPV）技术可以清晰、完整地显示门静脉，对评价门静脉高压程度具有十分重要的价值。钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）是一种肝细胞特异性MR对比剂，研究证明其能反映肝脏的功能，不同肝功能分级中HVPG不同[5-7]。关于Gd-EOB-DTPA增强MR联合CT门静脉成像用于肝静脉压力梯度的研究较少，本研究通过测量门静脉、脾静脉管径、肝脾体积及其比值、Gd-EOB-DTPA增强MRI肝脏肝胆期相对强化程度（RE），探讨其预测HVPG的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019年4月至2021年8月在宁波市医疗中心李惠利医院住院的36例患者，男26例，女10例；平均年龄（56±10）岁；乙肝后肝硬化20例，丙肝后肝硬化3例，酒精性肝硬化5例，胆汁性肝硬化1例，不明原因肝硬化7例。纳入标准：（1）临床已确诊肝硬化患者；（2）行CT及肝胆特异性MRI增强检查，在1周内完成HPVG测量。排除标准：（1）肝脏弥漫占位性病变；（2）有肝脏、脾脏或胆道手术史患者；（3）门静脉栓塞、胆道梗阻患者或门静脉海绵状变性者。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 HVPG测量 由介入科医师采用标准化流程进行测压。根据公式计算HVPG，HVPG=肝静脉楔压（WHVP）－肝静脉自压压（FHVP），HVPG值取多次测量的平均值[单位：mmHg（注1 mmHg≈0.133 kPa）]。根据肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[8]，将所有患者按照HPVG＞12 mmHg及HVPG≤12 mmHg分为易出血及不易出血两组，

1.2.2 CT扫描方法 采用Philips Brilliance 16层螺旋CT扫描，扫描前患者均行呼吸训练，在吸气末屏气扫描。参数设置：管电压120 kV，管电流250 mA，层厚1.25 mm。所有患者检查前需禁食8 h，扫描前口服500～1 000 ml清水以充盈胃肠道，全部患者均在平扫基础上，使用高压注射器经手背静脉以3.0 ml/s的流速注入总量约100 ml（1.5～2 ml/kg）的碘海醇对比剂，进行肝动脉期（20～30 s）、门静脉期（50～60 s）及平衡期（120～180 s）三期动态增强扫描。扫描范围自膈顶上3 cm至髂嵴水平。

1.2.3 MRI扫描方法 采用美国GE Discovery 750超导型磁共振成像系统，使用腹部8通道相控阵线圈，联合使用专用呼吸门控技术行上腹部平扫及增强扫描。患者检查前禁食8 h，行仰卧位扫描，扫描范围包括膈顶至肝下缘。MRI平扫参数包括LAVA序列T1WI、PROPELLER序列T2WI、DWI（b值=800mm2/s）。采用肝胆特异性MRI对比剂_Gd-EOBDTPA（商品名为普美显，拜耳医药保健有限公司），采用高压注射器经肘前静脉以1 ml/s的流率注射0.025 mmol/kg，注射完成后以相同流速注射20 ml 0.9%氯化钠注射液冲洗导管。注射对比剂后延迟10和20 min行肝胆期扫描。LAVA序列T1WI的参数：TR 4.2 ms，TE 2.0 ms，带宽（BW）：558 Hz/pixel，FA 12.0°。FOV 38 cm，层厚5.2 mm，扫描层数72层。PROPELLER序列T2WI的参数：TR 9474 ms，TE 72 ms，带宽（BW）：195，FA 110°。FOV 38 cm，层厚7 mm，层间距1 mm，扫描层数25层。

1.3 图像分析 由两名腹部专业放射医师在不知患者临床资料情况下，分别在工作站进行数据测量，两位医师测量数据取平均值，如对数据有分歧，则由另一名主任医师再次测量，并达成统一意见。CT测量标准如下：采用最大密度投影（MIP）重建显示门静脉及其分支，并测量门静脉主干（PV）、脾静脉（SV）管径，其中门静脉测量部位取门静脉中点测量，脾静脉测量部位为距门静脉主干约1.5 cm处，如图1。肝脾体积采用手工勾画逐层叠加法进行测量。MRI测量标准如下：于肝门附近任意选取伪影小的层面，避开血管、胆管及占位，在肝左外叶、左内叶、右前叶及右后叶各取一个感兴趣取（ROI），ROI为圆形，面积约100 mm2，尽量确保不同时期ROI大小及位置恒定，取平均值代表肝实质信号强度（SI），如图2。参照文献[9]的计算方法，肝脏RE的计算公式为：RE=SI1/SI0，其中SI1为增强后不同时期肝实质的SI，SI0为平扫时肝实质的SI。

图1 MIP重建门静脉及其分支图

图2 在肝胆期时期，于肝门附近任意选取伪影小的层面，避开血管、胆管及占位，在肝左外叶、左内叶、右前叶及右后叶各取一个ROI，ROI为圆形，面积约100 mm2

1.4 统计方法 采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，相关性分析采用Pearson相关性分析，≥0.7为高度相关，0.5≤＜0.7为中度相关，＜0.5为低度相关。两组数据比较采用 检验，并采用多因素Logistic回归建立联合诊断模型，绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积（）＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 相关影像参数与HVPG的相关性 门静脉、脾静脉管径值分别为（16.5±3.8）mm和（14.5±3.7）mm。肝脾体积及其比值分别为（1268±458）cm3、1（021±476）cm3及1.26±0.57。RE10 min及RE20 min值分别为1.62±0.29和1.80±0.42。HVPG值为（13.06±2.97）mmHg。延 迟10 min-RE10min及延迟20 minRE20min与HVPG呈中度负相关（均＜0.05）；门静脉管径及脾脏体积与HVPG呈中度正相关（均＜0.05）；肝脏体积/脾脏体积与HVPG呈高度负相关（均＜0.05）；肝脏体积、脾静脉管径与HVPG无相关性（均＞0.05）。见表1。

表1 各参数与HVPG的相关性分析

2.2 CTPV联合Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断门静脉高压效能分析 易出血及不易出血组脾脏体积、肝脏体积/脾脏体积、门静脉、RE10 min及RE20 min差异均有统计学意义（均＜0.05），见表2。脾体积、肝脏体积/脾脏体积、门静脉管径、RE10 min及RE20 min、联合诊断模型（RE20min与肝脏体积/脾脏体积）预测易出血（HVPG＞12 mmHg）的值分别为0.826、0.791、0.848、0.759、0.721及0.880。见表3。

表2 两组各参数比较

表3 各参数预测易出血（HVPG＞12 mmHg）的诊断效能

3 讨论

门静脉高压是肝硬化最常见的并发症，目前临床常用HPVG代替门静脉压力[10]，大量研究显示HPVG可直接预测患者发生食管胃静脉曲张、破裂出血及预后，并对预防再次EVB、选择治疗方式及评价预后有着积极的意义[11-12]，但因测量方法相对复杂及具有侵入性，国内尚未广泛应用。本研究分析比较肝胆特异性增强MRI肝胆期RE值、CTPV中测量的门静脉系统各管径值、肝脾体积及其比值与HVPG的相关性，旨在寻求无创性预测门静脉压力的影像评估指标。

本研究结果显示注射Gd-EOBDTPA对比剂10、20 min后RE10 min、RE20 min与HVPG均呈中度负相关，但RE20 min相关性较RE10 min稍高，提示RE20 min诊断效能较RE10 min稍高。这主要因为钆塞酸二钠作为肝脏特异性对比剂，肝细胞会对其持续性摄取，并且20 min到达高峰[13]。本研究结果还显示门静脉管径与门静脉压力梯度呈正相关，但脾静脉管径与HVPG无明显相关性。笔者认为这可能是由于中晚期肝硬化患者脾静脉走形迂曲且变异性较大，较易造成静脉血滞留所致。肝脏体积与脾脏体积比值与HVPG呈明显负相关，脾脏体积与HVPG呈中度正相关，这主要与本研究收集病例以中晚期肝硬化为主，且随着肝硬化进展持续的脾脏淤血造成脾脏进行性肿大有关。本研究结果显示肝脏体积与HVPG无相关性，与部分学者认为肝脏体积无法反映门静脉压力程度的观点相仿[14]。笔者认为这与病程进展程度及病因不同有关，如酒精性肝硬化患者因大量脂肪沉积，早期肝脏肿胀反而使体积增加，但随着肝纤维化加重和肝细胞死亡，肝脏体积还是会逐渐变小。综上可知肝胆期相对强化程度、门静脉管径及肝脏与脾脏体积比值能较好反映HVPG。当HVPG＞12 mmHg时，肝硬化患者静脉食管胃静脉曲张破裂出血的风险明显增加[15]。本研究结果显示RE20 min与肝脏/脾脏体积联合诊断模型值均高于单一参数值，这说明肝胆特异性MRI增强扫描联合CTPV诊断效能最高。

综上所述，肝胆特异性增强MRI联合CTPV可间接预测门静脉压力，RE20min与肝脏/脾脏体积联合诊断模型具有较高的诊断效能，可有效预测食管胃静脉曲张破裂出血，因此在门静脉高压的无创诊断中有一定价值。