脑卒中住院患者营养风险的相关危险因素分析及预测模型构建

吴友红，章学媛，王益丽

营养风险即为使患者出现不良临床结局风险的潜在或现有的与营养有关的因素[1-2]。研究发现，脑卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难导致摄入不足，合并感染导致患者消耗增加，胃肠道紊乱引起吸收及消化障碍等，均易使患者发生营养风险或营养不良[3-4]。营养不良可降低脑卒中患者自身免疫力，加重病情，诱发多种并发症，延长患者住院时间[5-6]。因此，筛查脑卒中住院患者营养风险因素，为营养支持及营养评估提供依据，有利于提高患者预后。但目前分析脑卒中住院患者营养风险危险因素的相关研究相对较少。本研究使用欧洲营养风险筛查工具NRS2002进行筛查，分析脑卒中住院患者营养风险发生的危险因素，并在此基础上构建预测模型，以期为临床早期评估、干预脑卒中住院患者营养风险提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年6月至2021年6月于浙江省丽水市中心医院住院治疗的脑卒中患者312例。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2018）[7]中脑卒中相关诊断标准；（2）生命体征稳定且生活自理评分在60分及以下；（3）格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞8分、运动功能评分在80分及以下；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）脑卒中前已存在营养不良；（2）重症肌无力病史；（3）颅脑外伤及手术史、精神疾病；（4）由其他疾病引起的运动感觉功能障碍。本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法 使用欧洲营养风险筛查工具NRS2002筛查患者的营养风险[8]，包括年龄、营养受损评分（近期进食、体质量及体质量指数变化）及疾病营养需要程度评分。当NRS2002总评分达3分及以上时即提示患者存在营养风险。由统一培训的医护人员调查、收集患者NHISS评分（包括13项内容，0～3分为轻度卒中，4～15分为中度，15分及以上为重度）、既往病史（心脏病、脑卒中、糖尿病、高血压）、手术病史、人口社会学资料（包括饮酒史、吸烟史、职业、年龄、性别、病程等）、自我活动能力、家庭护理及吞咽功能等资料。

1.3 统计方法 采用SPSS 25.0软件统计分析数据，计数资料采用2检验；单因素分析后进行多因素Logistic回归分析；使用R软件构建脑卒中住院患者发生营养风险的预测模型，再评估该模型的预测能力（ROC曲线下面积及H-L拟合度曲线），以临床决策曲线（DCA）证实其临床应用价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养风险发生情况312例脑卒中住院患者中，76例存在营养风险，占24.36%，记为风险组；236例无营养风险患者为正常组。

2.2 单因素分析 年龄、饮食不规律、吞咽障碍、NHISS评分、家庭护理、自我活动能力及职业为影响脑卒中住院患者营养风险的因素（均P＜0.05）。见表1。

表1 影响脑卒中住院患者营养风险发生的单因素分析 例（%）

2.3 多因素Logistic回归分析 将单因素分析结果中有统计学意义的因素纳入，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、NHISS评分≥15分、自我活动能力较差及家庭护理较差为影响脑卒中住院患者营养风险发生的独立危险因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 脑卒中住院患者营养风险发生的多因素Logistic回归分析

2.4预测模型的构建及评估 将多因素Logistic回归分析结果纳入模型，构建预测模型。见图1。以ROC曲线下面积（AUC）评估列线图预测模型的区分度，结果显示AUC为0.906，敏感性、特异性分别为86.8%、83.9%，见图2。绘制H-L拟合度检验该模型的预测价值，校准曲线与实际曲线一致性较好，见图3。

图1 脑卒中住院患者营养风险发生的预测模型

图2 评估预测模型价值的ROC曲线

图3 列线图模型的校准曲线

2.5 列线图模型的临床应用 绘制列线图模型的DCA曲线，横坐标为阈值概率，纵坐标为净收益，曲线表示模型的净收益，表示阈值概率在0.8～0.625，表示该模型具有临床应用价值。见图4。

图4 列线图模型的临床DCA曲线

3 讨论

脑卒中具有高致残率、高死亡率的特点，严重影响患者生命安全及身体健康[9-10]。目前，脑卒中已成为我国成年人的第一位残疾原因，也是首位死亡原因[11]。研究显示，缺血性脑卒中患者常伴有中枢神经（不同程度）功能缺损，可由血栓引发神经内分泌紊乱，进而产生消化功能紊乱、进食困难、感染等情况，使机体消耗加重，增加营养不良发生风险[12-13]。宋君等[10]研究显示，脑卒中住院患者营养风险的发生率为50.48%。本研究76例存在营养风险，占24.36%，明显较低，与文献[14-15]报道的28.10%、23%接近。

本研究结果显示，年龄、饮食不规律、吞咽障碍、NHISS评分、家庭护理、自我活动能力及职业为脑卒中住院患者发生营养风险的危险因素（均P＜0.05），与饮酒史、吸烟史、性别、病程、糖尿病病史、高血压病史、心脏病病史及手术病史无关；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、NHISS评分≥15分、自我活动能力较差及家庭护理较差为脑卒中住院患者发生营养风险发生的独立危险因素（均P＜0.05），与以往研究结果一致[14]。分析其原因，主要是因为年龄较大患者机体器官各项生理功能减退，机体免疫力下降、胃肠道消化功能减弱、睡眠不足、口腔黏膜病变及营养吸收障碍等影响，使患者出现食量降低、进食困难及食欲降低等，进而增加营养不良的发生风险。同时，高龄患者活动量减少，多伴有关节肿痛、活动障碍，机体需求热量降低，摄入热量减少，进而导致患者出现营养不良。NHISS评分较高时提示患者神经功能较差，患者多伴有认知功能障碍、感觉异常、咀嚼肌瘫痪、吞咽功能障碍及肢体活动障碍等症状，降低患者食欲、减弱自主摄食能力及造成进食困难，严重者还可引发拒绝进食情况及进食行为异常等，进而增加营养风险发生。自我护理及家庭护理为促进脑卒中患者恢复功能、延长生存时间的重要措施，自我护理及家庭护理能力较差时患者康复锻炼难以得到有效支持，可导致患者营养吸收降低，继而引起营养风险。

根据多因素Logistic回归分析结果构建列线图模型，以ROC曲线下面积及拟合优度曲线评估模型的预测价值，均提示其预测价值较高。进一步以DCA曲线预测模型的临床应用价值，提示其在0.8～0.625范围内均可有效应用。但是本研究还存在局限性，可能存在其他潜在影响脑卒中营养风险发生的变量，未将其纳入模型中进行分析；同时本研究为回顾性、单中心研究，可能会影响结果偏倚；未进行外部验证，不能明确其外部适应性。

综上所述，年龄≥60岁、NHISS评分≥15分、自我活动能力较差及家庭护理较差为脑卒中住院患者发生营养风险发生的独立危险因素，由上述因素所构建的列线图模型预测价值及临床应用价值较高，可用于临床早期筛选、干预脑卒中营养风险的发生。