NCCT-CTA-CTP一站式检查定量参数对急性脑梗死溶栓患者的预后评估价值

金哲宇，刘政，吕建斌

急性脑梗死又称缺血性脑卒中，是由于脑供血不足，导致脑部组织缺血缺氧而使局限性脑组织缺血性坏死，起病急，发病迅速，致死致残率较高，病发多见于中老年人[1]。近年我国卒中发病率呈逐年上升趋势，目前临床提出早期溶栓有利于患者预后，即发病4.5 h内进行溶栓治疗，以最大程度挽救患者缺血脑组织周围存活组织，尽可能提高患者生存率，改善患者预后[2]。通过影像学对患者预后评估及预测是临床一直热议的方向，CT扫描及MRI均可为临床诊断脑卒中提供有效证据[3-4]，但由于MRI成像存在延迟，敏感度不高，临床应用有限。而CT扫描成像快，且成本较低，成为临床评估脑卒中的主要检查手段。一站式CT扫描包括非增强CT（NCCT）、CT血管造影（CTA）及CT灌注成像（CTP），其可对患者病灶组织及血管进行全面评估，提高CT评估急性脑梗死的价值[5]。因此，为进一步了解一站式CT扫描对急性脑梗死患者预后的评估价值，本研究对100例采取一站式CT扫描患者的影像学资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018年6月至2021年6月浙江省丽水市中心医院收治的100例急性脑梗死患者，男84例，女16例；年龄42～80岁。纳入标准：（1）符合急性脑梗死诊断标准[6]；（2）发病4.5 h内接受溶栓治疗；（3）接受阿替普酶（rt-PA）溶栓治疗；（4）已完善NCCT-CTA-CTP一站式检查。排除标准：（1）肾脏功能不全；（2）临床资料不完整；（3）影像资料不清晰；（4）合并脑内肿瘤；（5）合并颅内血管畸形；（6）桥接血管内治疗者。100例患者根据其随访结局进行分组：将改良Rankin（mRS）评分[7]≤2分者纳入预后优良组，共64例；将mRS评分＞2分者纳入预后不良组，共36例。本研究经医院伦理委员会审核并通过。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治疗 均采用rt-PA（注册证号S20110051，德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，50 mg/支）治疗，剂量为0.9 mg/kg，经0.9%氯化钠注射液充分溶解后，静脉推注10%剂量，推注时间约1 min，余下剂量使用静脉泵进行持续泵入，泵入时间设定约1h。最大剂量不超过90 mg，均于溶栓治疗后完善NCCT-CTA-CTP一站式检查。

1.2.2 NCCT-CTA-CTP一站式检查 采用西门子Force 192排双源CT进行扫描，治疗后首先行全脑NCCT扫描排除脑出血或占位性病变情况，明确无颅内出血情况后进行CTA和CTP扫描。经肘静脉预埋18G静脉留置针，采用双通道高压注射器以5.0 ml/s的速率注射对比剂（碘海醇50ml+0.9%氯化钠注射液30ml）。延迟7 s后开始扫描，于11～34 s进行动脉期扫描，间隔时间为2 s；37～60 s进行静脉期扫描，间隔时间为5s，扫描总时长为60s。扫描参数设定：NCCT：容积层厚0.5 mm，重建层厚10 mm；管电压120 kV，管电流300 mAs。CTA及CTP：层厚0.5mm，管电压80kV，管电流150mAs。

1.2.3 CT参数分析 由两名资深影像科医师双盲诊断，对NNCT图像进行Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分，诊断结果不一致时邀请另一医师介入诊断。所有图像均经软件后处理获取相关灌注参数，包括脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）及达峰时间（TTP），采用软件自动测量梗死核心及缺血半暗带体积。

1.2.4 临床资料采集 自制信息登记表，记录患者年龄、性别、治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[8]及发病至溶栓时间等。

1.3 观察指标 比较两组影像学资料及临床相关资料，分析影响急性梗死患者临床预后的独立影响因素，并分析其预测不良预后的价值。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验；采用单因素分析影响预后不良的因素，并采用受试者工作特征（ROC）曲线进行价值分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 预后优良组治疗前后NIHSS评分均低于预后不良组，治疗后ASAPECTS评分高于预后不良组（均＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组CT灌注参数比较 预后优良组梗死核心区CBF高于预后不良组，梗死核心区体积低于预后不良组（均＜0.05），见表2。

表2 两组CT灌注参数比较

2.3 ROC曲线分析 治疗前后NIHSS评分、治疗后ASPECTS评分、梗死核心CBF值及其体积均有预测急性脑梗死患者预后的价值（均＜0.05），其联合检测价值更高（＜0.05）。见表3。

表3 ROC曲线分析

3 讨论

脑梗死是指脑血管阻塞而引起的脑组织缺血、缺氧而致的一系列症状，起病突然且发病迅速，常有神经障碍及肢体障碍等表现[9]。临床常给予溶栓治疗，早期溶栓是改善患者预后的主要手段，但临床也存在患者预后不佳的情况，早期对患者预后进行评估，早期给予干预手段，对患者预后的改善有着重要意义。临床常采用影像学评估患者治疗前后的脑组织受损状态，一站式CT扫描是指NCCT-CTA-CTP一站式成像，对患者脑组织受损病灶可进行全面的评估。

NIHSS评分是临床常用来评估脑损伤患者神经功能障碍的定量指标，既往已有多个研究及临床实践证实NIHSS评分是预测脑梗死患者的良好指标[10-12]。NCCT是急性脑梗死患者临床应用最为广泛的影像技术，可对脑组织早期病变进行评估，ASPECTS评分可对NCCT图像进行定量分析，于2002年推出后在临床开始使用，可反映急性脑梗死患者脑组织缺血病变的程度，可对溶栓治疗后患者的恢复情况进行评估，进而对患者预后进行评估[13]。陈露露等[14]的研究提出ASPECTS评分越低患者预后可能越差，可作为预测脑梗死患者预后的一项指标，本研究结果与其相似。但也有研究指出，单靠患者NCCT图像进行ASPECTS评分不能作为患者溶栓治疗有效的证据[15-16]。可能与NCCT图像中呈现的低密度影并不能完全代表不可逆的脑梗死区域有关，因而在预后的评估中仍存在局限。

急性脑梗死核心体积可能更能反映患者的预后情况，本研究结果显示预后优良患者的梗死核心体积较预后不良组小，CBF值高于预后不良组，可能与患者脑组织受损范围及程度有关，与文献[17-18]报道相似。Rüdigerv等[19]研究也提到当患者梗死区CBF低于15ml·100g－1·min－1时，脑梗死部位可能存在不可逆现象。患者梗死面积越大，血流灌注量越少，脑组织缺血缺氧更严重，损害程度越大，因而患者梗死区CBF越低，患者预后越差。本研究ROC曲线分析显示患者脑梗死面积及其CBF值的预测价值高于ASPECTS及NIHSS评分，且联合检测价值更高。这提示临床可通过多条件分析对患者预后进行预测，以提高临床预测价值。CTP可对患者的脑血管血流灌注状态进行评估，可辅助临床医师对患者脑组织损害程度进行判断。CTA可观察患者颅内血管有无狭窄或闭塞，进一步对患者病因、病情程度进行判断，故而可更好的为临床制定治疗方案提供证据。当然，患者预后与其发生梗死部位、发病机制及并存疾病等也存在相关性，临床医师在进行预后预判时仍需全面考虑。

综上所述，急性脑梗死患者溶栓治疗前后NIHSS评分、治疗后ASPECTS评分、梗死核心体积和CBF值均可作为评估预后的指标。相较于NIHSS、ASPECTS评分，梗死核心体积及其CBF更具有预测价值，联合检测价值更高。