学生核心素养框架下中学生健康素养的测量、发展特点与群体类型

贾绪计，徐文娟，王庆瑾，林 琳，林崇德

1.天津师范大学 心理与行为研究院，天津 300387；2.天津师范大学 心理学部，天津 300387；3.北京师范大学 发展心理研究院，北京 100875

一、前 言

近年来，健康素养问题已经成为政府和国内外学者关注的热点之一。健康素养(health literacy)是个体获得、理解、评价、运用健康信息和健康服务以做出正确的健康决策的能力(1)贾绪计、王庆瑾、李雅倩、王一涵、林崇德：《健康素养的内涵与评价》，《北京师范大学学报(社会科学版)》，2019年第2期。。它是一个潜在的、可改变的因素，与个体健康状况息息相关。有研究显示，低健康素养会增加个体生病住院的频率，是影响健康状况的重要因素(2)E.Neter and E.Brainin，“Association between Health Literacy，E-health Literacy，and Health Outcomes among Patients with Long-term Conditions:A Systematic Review”,European Psychologist，2019，24(1)，pp.68-81.。而且，健康素养不仅影响成人健康状况，也是评估青少年健康问题和危险行为的重要指标(3)S.A.Fleary，P.Joseph and J.E.Pappagianopoulos，“Adolescent Health Literacy and Health Behaviors:A Systematic Review”,Journal of Adolescence，2018，62，pp.116-127.，对学生未来的幸福感和社会性发展有重要影响(4)O.Okan，E.Lopes，T.M.Bollweg，J.Bröder，M.Messer，D.Bruland and P.Pinheiro，“Generic Health Literacy Measurement Instruments for Children and Adolescents:A Systematic Review of the Literature”，BMC Public Health，2018，18(1)，pp.1-19.。2016年，中国学生核心素养研究课题组提出，健康素养是中国学生发展的六大核心素养之一(5)核心素养研究课题组：《中国学生发展核心素养》，《中国教育学刊》，2016年第10期。，这一观点在国内获得了广泛认同。中学生是祖国的未来建设者，健康素养状况直接影响其未来的发展，因此有必要在核心素养框架下探究中学生健康素养的状况，以期为培养和提升中学生健康素养提供重要理论和数据支撑。

本研究的第一个目的是解决健康素养的测量问题，即在核心素养框架的宏观指导下编制符合心理测量学要求的中学生健康素养问卷。当前，在健康素养的测量领域，国内外研究者基于不同概念界定和研究目的，针对不同群体开发了许多健康素养的测量工具，取得一定的进展。一方面，国外成熟的问卷(如日常健康信息自评问卷、全面健康素养测量量表)经过汉化用于评估和监测国人的健康素养状况。但这些工具主要以成人为对象，在青少年群体中应用的较少，是否可以从成人推广到青少年还有待探讨(6)V.L.Welch,J.B.Vangeest and R.Caskey，“Time，Costs and Clinical Utilization of Screening for Health Literacy:A Case Study Using the Newest Vital Sign (NVS) Instrument”，Journal of the American Board Family Medicine，2011，24(3)，pp.281-289.。另一方面，部分国内学者基于中国文化背景，编制相应群体(如普通居民、慢性病患者等)的健康素养调查问卷，并划分出不同的维度结构。其中影响较大的是“中国公民健康素养评估问卷”，该问卷是基于公共卫生的视角编制，将健康素养分为基本知识和理念素养、健康生活方式与行为素养、基本技能素养三部分，涵盖医疗领域疾病预防(如慢性病防治)等相关问题，但对青少年学生的针对性不强。事实上，健康素养是可教可学的，具有可塑性，能够在一定的健康情境中通过一定的方式表现出来。青少年学生，尤其是处于青春期的中学生，生理和心理正发生巨大的变化，其健康观念、行为和习惯也具有较强的可塑性，是健康教育的重要目标群体。因此，研制面向中学生的青少年健康素养评估工具，有助于提高健康教育的针对性和实效性。毛婷等人编制了包含基本知识和理念、基本技巧、健康生活方式三个维度的青少年健康素养问卷(7)毛婷、李春玉、魏保建：《青少年健康素养量表的编制及信效度检验》，《护理学杂志》，2016年第7期。；余小鸣等人研制了中小学生健康素养评价题库，包含健康知识、理念、技能、行为四个维度(8)余小鸣、张蕊、郭帅军、王璐、宋玉珍、王嘉：《构建中小学生健康素养评价体系及工具的探索性研究》，《中国健康教育》，2017年第7期。。但是这些测量工具并不是基于学生核心素养而编制的，其测量内容与健康素养有一定距离。因此，本研究第一个目的是以学生核心素养课题组提出的健康素养框架为宏观指导，结合我国中学生群体的心理特点，研制中学生健康素养测量工具，以期为中学生健康素养的测量提供可靠工具。

本研究的第二个目的是采用核心素养框架下的中学生健康素养问卷，探究中学生健康素养的发展特点和不同群体类型。以往的中小学生健康素养调查研究主要采用以变量为中心的方法，描述健康素养的总体发展状况，以及在人口统计学变量(性别、年级、城乡等)方面的特点。如冷艳等人对山东省城市初中生的调查发现，初中生健康素养水平较低，仅为14.6%(9)冷艳、孙桐、张少华、刘婷、魏霞、周培静、李凤霞，《山东省城市初中学生健康素养影响因素分析》，《中国健康教育》，2016年第8期。；杨蓉等对六个城市的中学生调查发现，中学生躯体亚健康的检出率为 30.1%(10)杨蓉、李丹琳、王锦、万宇辉、陶芳标、张诗晨：《2015—2016年中国六城市中学生健康素养与躯体亚健康的关系》，《卫生研究》，2019年第5期。；徐扬基于对2016—2017年度“北京市中小学生健康素养数据库”的结果分析表明，中小学生卫生健康行为习惯整体表现有待提升，且女生优于男生，中学生优于小学生；对常见传染病传播途径的认知较为片面，存在误区(11)徐扬：《近万份问卷调研结果显示：一线城市中小学生健康水平仍待提升》，《中小学管理》，2020年第4期。。这些研究对于深入探究不同因素对健康素养的独立或相对影响具有重要价值。但是这类研究往往是基于学生样本的平均水平得出的结论，忽视了学生健康素养的个体差异：即使健康素养得分高的学生在具体内容上也可能有薄弱项；健康素养得分低的学生也可能存在某种优势。即以变量为中心的方法难以反映学生健康素养的异质性特点及差异化类型。

而个体中心方法的重要优势在于识别出具有共同特点的不同类型的健康素养子群体，这对于识别并精准地干预低健康素养的学生群体有重要指导意义。潜在剖面分析(latent profile analysis)是一类新兴的个体中心统计分析方法，它通过潜在类别变量解释外部连续变量之间的关联,且对数据量纲要求不高，分类更加准确、客观(12)尹奎、彭坚、张君:《潜在剖面分析在组织行为领域中的应用》，《心理科学进展》，2020年第7期。。因此，本研究将采用潜在剖面分析揭示中学生健康素养的类型，挖掘个体发展特点的复杂性和差异性，更加精细地刻画健康素养不同维度间的关系，进而回答“哪些中学生应该是健康素养干预的重点”、“整体健康素养水平较高的青少年各维度模式如何，哪些方面是薄弱环节”等问题。这有利于更科学深刻地理解中学生健康素养的特点，发现健康素养整体发展形态之下的个体模式的复杂性与差异性，为精准地识别并干预健康素养薄弱的学生提供重要依据。

二、研究方法

(一)研究对象

问卷的编制经过两轮施测和结果分析，第一轮调查对象是某中学的735名中学生；第二轮是566名中学生。正式调查对象是1200名中学生，其中有效数据1057人，有效率88.08%。学生平均年龄14.11岁(SD=1.56)。男426人，女631人；初一267人，初二156人，初三176人，高一248人，高二210人。

(二)量表编制过程

首先，以核心素养项目组提出的学生健康素养模型为指导，结合文献分析和教育政策分析，确立量表的维度结构(包括珍爱生命、健全人格和自我管理三个维度)；其次，根据问卷编制原则，基于三个维度，编制了91道题目作为初始问卷。以两轮问卷调查的数据为基础，对问卷项目进行分析(区分度、信效度)，删减不达标或者内容不合适的项目，最终形成健康素养问卷的正式版本，包括37个项目，分为珍爱生命、健全人格、自我管理三个分量表，每个分量表分为相应的子维度。其中珍爱生命包含生命意义、网络健康行为、健康生活方式、青春期健康知识四个子维度；健全人格分为自尊自信、自立自强、感恩三个子维度；自我管理分为自我激励与时间管理、未来生涯规划、社会自我认识三个子维度。

(三)研究工具

1.中学生健康素养问卷

采用经过信度效度检验的自编的中学生健康素养问卷。该问卷共37个项目，包括珍爱生命、健全人格和自我管理三个分量表。其中珍爱生命包括生命意义、网络健康行为、健康生活方式、青春期健康知识四个子维度；健全人格包括自尊自信、自立自强、感恩三个子维度；自我管理包括自我激励与时间管理、未来生涯规划、社会自我认识三个子维度。采用Likert 5点计分。总分越高，说明学生的健康素养水平越高。

2.效标问卷

健康生活方式量表。采用王冬等编制的健康生活方式量表(13)王冬、邢晓辉、陈清：《大学生健康生活方式评价量表条目池的编制》，《中国社会医学杂志》，2010年第5期。。该量表涵盖运动锻炼、健康责任、饮食营养、压力管理、生命欣赏行为、健康危害、人际支持等方面内容。采用Likert 5点计分。本研究中，量表的克隆巴赫α系数为0.88。

日常健康信息素养量表。采用罗丹等修订、Niemelä等(2012)编制的日常健康信息素养量表(14)罗丹、周花、杨秀木、孙伟伟、王辅之：《日常健康信息自评问卷(EHIL-10)的修订及初步应用》，《包头医学院学报》，2019年第9期。。该量表能有效区分不同健康水平个体，在健康素养的研究中得到广泛应用。本研究中，量表的克隆巴赫α系数为0.70。

电子健康素养量表。采用郭帅军修订、Norman和Skinne(2006)开发的电子健康素养量表(15)郭帅军、余小鸣、孙玉颖、聂丹、李学敏、王璐：《eHEALS健康素养量表的汉化及适应性探索》，《中国健康教育》，2013年第2期。。该量表用于评估个体网络健康信息的应用、评价和决策能力，个体分数越高代表电子健康素养水平越高。本研究中，量表的克隆巴赫α系数为0.91。

自尊。采用王孟成修订的Rosenberg的自尊量表(16)王孟成、蔡炳光、吴艳、戴晓阳：《项目表述方法对中文Rosenberg自尊量表因子结构的影响》，《心理学探新》，2010年第3期。。本研究中，量表的克隆巴赫α系数为0.85。

感恩。采用魏昶等修订的感恩量表(17)魏昶、吴慧婷、孔祥娜、王海涛：《感恩问卷GQ-6的修订及信效度检验》，《中国学校卫生》，2011年第10期。。该量表通过六个项目从强度、频度、密度、广度来测量个体的感恩水平。分数越高代表感恩水平越高。本研究中，量表的克隆巴赫α系数为0.71。

自编健康状况题目。自编的三道题目，请被试采用百分制(分数0-100分之间)从总体上评估自己的身体健康、心理健康和社会功能状况(如“从总体上来看，您认为自己的心理健康状况如何”)。

三、研究结果

(一)健康素养问卷信效度的验证

1.项目区分度分析

采用极端分组法进行项目区分度分析。高分组(总分在前27%的被试)和低分组(总分在后27%的被试)的差异检验结果显示，t值范围在2.35-26.10之间，均达到显著水平(p<0.01)，说明该问卷项目的区分度较好。

2.结构效度分析

采用验证性因素分析检验问卷的结构效度。模型估计方法是利用统计软件Mplus 8.0进行稳健极大似然估计。首先分别验证珍爱生命(四个子维度)、健全人格(三个子维度)和自我管理(三个子维度)三个分量表的结构，然后将三个分量表整合，验证健康素养整体量表的结构效度。量表的整体拟合结果(见表1)显示，拟合指标都达到了规定的标准(CFI和TLI>0.9，RMSEA<0.08，χ2/df<5)，表明中学生健康素养具有较好的结构效度。

表1 分量表及整体量表的拟合指标

3.效标关联效度分析

效标关联效度分析结果(见表2)表明，健康素养问卷总分与健康生活方式(r=0.77)、日常健康信息素养(r=0.41)、电子健康素养(r=0.56)、自尊(r=0.56)、感恩(r=0.43)和自评问卷(r>0.40)的相关系数都达到显著水平；珍爱生命分量表与各个效标的相关在0.27-0.61之间，健全人格分量表与各效标的相关在0.35-0.71之间，自我管理分量表与各效标的相关在0.37-0.68之间，所有相关系数都达到显著性水平。这说明中学生健康素养问卷有较好的效标关联效度。

表2 中学生健康素养问卷效标关联效度分析

4.信度分析

考察中学生健康素养问卷的内部一致性信度和重测信度。结果表明，问卷及其三个分量表(珍爱生命、健全人格、自我管理)的克隆巴赫α系数分别是0.70、0.86、0.87，总问卷的克隆巴赫α系数为0.92。这说明中学生健康素养问卷具有较好的内部一致性信度。

重测信度是对141名中学生(男54人，女87人)间隔四周再次进行健康素养问卷的调查，结果显示重测信度为0.82，说明问卷具有较好的稳定性。

(二)中学生健康素养的基本状况

以珍爱生命、健全人格、自我管理以及健康素养总分为因变量，中学生的性别、年级和户籍所在地为自变量，进行独立样本t检验和方差分析。结果(见表3)表明，女生自我管理显著优于男生，男女生在健康素养总分及珍爱生命、健全人格上差异不显著。不同户籍所在地学生在健康素养总分及各分量表上均差异不显著。不同年级学生在健康素养总分和各分量表上均有显著差异，Post-hoc分析发现，在珍爱生命上，初中各年级得分显著高于高一学生；在自我管理上，初一与初三、高一、高二年级差异显著，初二与初三、高一年级差异显著，具体表现为低年级自我管理得分显著高于高年级；在健全人格以及健康素养总分上，初一与初三、高一、高二年级差异显著，初二与高一差异显著，具体表现为低年级的健全人格得分、健康素养总分均显著高于高年级。

表3 中学生健康素养总分及分量表得分的差异检验(M±SD)

(三)中学生健康素养的类型：基于潜在剖面分析

1.中学生健康素养的潜在剖面分析

为了进一步探索中学生健康素养的类型及其特点，以网络健康行为、生命意义、健康生活方式、青春期健康知识、自尊自信、感恩、自立自强、社会自我认识、未来生涯规划、自我激励和时间管理十个健康素养的子维度为指标，进行潜在剖面分析。不同类别数目的潜在剖面模型的拟合指数(表4)表明，随着剖面数的增加，AIC、BIC和调整后的BIC指数逐渐减小，且减小的速度逐渐变缓：当剖面数为三个时，LMRT指数显著，表明三类模型的拟合程度显著优于两类模型；当剖面数为四个时，Entropy低于0.8，表明各类模型的分类准确性低于90%；当剖面数为五个时，调整后的BIC指数升高，LMRT指数不显著，表明五类模型与四类模型的拟合程度差异不显著。因此，综合考虑各方面因素，最终选择三类别模型为最佳模型。因此将按照健康素养的十个子维度将中学生样本分为三类。

表4 中学生健康素养潜在剖面分析拟合指数

三种潜在类型的中学生在十个健康素养子维度上的均分以及三种潜在类型各自占总体的比例见图1。第一类中学生的十个健康素养子维度的均分都最低，且健康生活方式、自尊自信和自立自强分数明显低于其他因子，将其命名为健康素养不良型(简称不良型)，有116名学生，约占总人数的11%；第二类中学生在十个健康素养子维度的均分低于第一类学生，而高于第三类学生，处于两种类型的中间状态，将其命名为健康素养一般型(简称一般型)，有542名学生，约占51%；第三类学生的十个健康素养子维度的均分最高，将其命名为健康素养优秀型(简称优秀型)，有399名学生，约占38%。而且从总体看，无论是哪种健康素养类型，他们的健康生活方式、自尊自信、自立自强的得分都在各类型中处于较低水平。

2.不同类型中学生健康素养的比较

为探索健康素养分类是否有异质性，对三类的健康素养的十个子维度进行比较。两两比较结果表明，除青春期健康知识外，不良型中学生在健康素养的其余九个子维度上的得分显著低于一般型和优秀型学生；一般型中学生的健康素养的九个子维度得分显著高于不良型学生，显著低于优秀型学生；优秀型中学生的健康素养的九个子维度得分显著高于一般型和不良型学生。在青春期健康知识上，不良型中学生得分显著低于优秀型学生，而一般型与不良型、优秀型学生得分差异均不显著。同时，对三种类型中学生在珍爱生命、健全人格和自我管理三个分量表和健康素养整体水平上进行比较，结果(见表5)表明，优秀型>一般型>不良型。可见，该分类能较好地区分和甄别中学生的健康素养水平，说明该潜在分类是有效的。

表5 不同类型中学生健康素养的比较

图1 中学生健康素养的潜在剖面图

3.中学生健康素养类型在人口学变量上的差异分析

不同的健康素养类型在性别上差异不显著(χ2(2，1057)=2.62，p=0.27，Cramer’s V=0.05)，表明男女在健康素养类型上没有显著差别；不同健康素养类型在户籍上差异不显著(χ2(2，1056)=4.27，p=0.12，Cramer’s V=0.06)，表明来自城市和农村的中学生在健康素养类型上没有显著差异；不同健康素养类型在年级上差异显著(χ2(8，1057)=71.76，p<0.001，Cramer’s V=0.18)，其中优秀型有37%是来自初一年级的中学生，初二年级到高二年级仅占14%～18%(见表6)，表明相比于高年级学生，初一年级学生的健康素养更好；高一年级学生在不良型和一般型的比例相对较高。

表6 中学生健康素养类型的年级差异

四、结果讨论

(一)中学生健康素养问卷各项指标符合心理测量学标准

本研究以中国学生发展核心素养总框架为宏观指导，结合中学生的生理心理发展特征，以及实证研究基础上，确立了三个分量表十个子维度的中学生健康素养问卷。经过项目分析、信度检验(克隆巴赫α系数0.92、重测信度0.82)、结构效度(χ2/df=1.87，CFI=0.91，TLI=0.90，RMSEA=0.04)和效标关联效度(与各效标间的相关在0.40-0.77)检验，结果都表明该问卷符合各项心理测量学指标要求，可以作为测量工具做进一步调查研究。该问卷聚焦中学生健康素养，既关注学生网络健康行为，又结合中学生的心理与行为特点(如青春期知识)，且在保证问卷信效度的前提下尽量缩减项目数，减轻了学生的作答压力，它的推广和应用有助于对中学生健康素养的监测和评估。

(二)分年级实施健康素养教育，重点关注高年级学生

研究结果显示，女生自我管理优于男生，在健康素养其他维度上无显著差异。不同户籍所在地学生在健康素养上差异不显著。这一结果表明，男生和女生、农村学生和城市学生之间的健康素养水平基本相当，反映了近年来中学大力开展健康素养教育取得一定的成效；与此同时，提示我们应适当提升男生的自我管理能力，通过提高自我管理能力带动其他健康素养维度的提升。

同时，不同年级学生在健康素养上有显著差异，总体上，初中生的健康素养显著优于高中生。在潜在剖面分析中，优秀健康素养型学生中，初一年级学生所占比例最大。可能是与低年级学生相比，高年级学生课程安排紧张，学业压力更大，对学生的生活方式影响更大；且高年级学生更加看重学习成绩，成绩波动更可能影响学生的自尊和自信心。因此，对中学生的健康素养进行干预和引导时，应针对不同的年级制定适合他们年龄特征的健康教育计划，尤其是高一是学生适应的重要转折期，面临学习、生活的巨大变化，也在健康素养方面有较突出体现。

(三)重点突破生活方式、自尊自信、自立自强等健康素养的薄弱环节

通过潜剖面分析，本研究采用健康素养问卷，考察了核心素养框架下中学生健康素养的类型，并进行了归纳与总结。结果发现，健康素养优秀型的学生有399名，约占总人数的三分之一(38%)。健康素养一般型的学生有542名，约占总人数的一半(51%)；健康素养不良型的学生有116人，占总人数的11%。这一结果提示我们，中学生健康素养的发展模式存在个体差异，健康素养教育应根据学生的特点进行针对性和多元化培养，重点干预健康素养不良学生(十分之一左右)，努力提升健康素养一般型学生(一半左右)，以最大化地促进学生健康素养的发展。

从潜在剖面图可以看出，不管是哪种类型的学生，他们的感恩和生命意义水平相对较高，这说明近些年中小学开展的感恩教育、生命教育等，取得了不错的成效。但同时在健康生活方式、自尊自信、自立自强方面得分相对较低，说明健康素养的发展并不平衡，需要对学生的健康素养状况进行分类管理，重点突破中学生群体中健康素养内容相对薄弱之处，为后续健康素养教育工作的开展指明了方向：应重点培养健康生活方式、培育学生自尊自信、自立自强等积极心理品质，促进学生健康素养的全面发展。

本研究编制了学生核心素养框架下中学生健康素养的测量工具，并考察了中学生健康素养的群体类型特点，对精准实施健康素养教育有重要的教育启示。但也有待深入探索的地方。一方面，调查对象需进一步扩大，包含不同地区、不同学校类型(如城市和农村、重点和非重点)等更多信息，以检验研究结果的普适性，并在此基础上探索更广泛年龄组的青少年健康素养之间的潜在发展差异。另一方面，随着科技的发展，建构线上健康素养监测系统逐渐成为趋势(18)L.Griese，E.M.Berens，P.Nowak，J.M.Pelikan and D.Schaeffer，“Challenges in Navigating the Health Care System:Development of an Instrument Measuring Navigation Health Literacy”，International Journal of Environmental，2020,17(16)，pp.1-17.。未来研究中可以创新问卷测评方式，由单纯的纸质问卷转为线上线下结合的多元化方式，或开发学生健康素养线上监测系统，以便及时迅速地监测和评价学生的健康素养，提高健康素养教育的时效性和精准性。

五、研究结论

第一，编制的中学生健康素养问卷有较高的信效度。

第二，中学生健康素养总体上无显著性别和城乡差异，但在自我管理分量表上，女生显著优于男生；低年级中学生的健康素养显著优于高年级。

第三，中学生健康素养分为健康素养不良型(11%)、一般型(51%)和优秀型(38%)三种潜在类别；优秀型中以初一学生为主。