产后腹直肌分离康复治疗研究进展

封盼盼，孙武东，曲艺，宋鹏飞，马明

1.南京体育学院研究生部，江苏南京市 210014；2.东南大学附属中大医院康复医学科，江苏南京市210009通信作者：马明，E-mail：nj9868@163.com

0 引言

腹直肌分离(diastasis recti abdominis,DRA)为腹直肌的两个肌腹在腹白线处分离[1]，多发于孕产妇[2-4]，需要经过治疗才能得到恢复[5]。严重的DRA 可能导致腰背部疼痛[6]、骨盆不稳和盆腔器官脱垂[7]，降低生活质量[8]。

DRA 可通过腹直肌间距(inter recti distance,ⅠRD)测量确定[9]。激素水平和胎儿生长的影响，使孕妇腹白线伸展和变薄[4,9-11]。ⅠRD 增大可能导致患者出现腰部疼痛[5,12]、核心不稳[13-14]、盆底支撑减少[15]和腹部外观改变[3,16-19]。高龄妊娠、妊娠期体质量增加过多、多胎妊娠、剖腹产为DRA的危险因素[20-21]。

1 DRA临床评估

腹白线完整性受损时ⅠRD 增大，可能导致DRA[4,22-23]。ⅠRD 的正常宽度和测量方法存在争议[2-4,16,24]。临床上对DRA的测量方式包括触诊、卡尺、卷尺、超声成像、CT 和MRⅠ等[25-27]。CT 和MRⅠ检查价格较高[28-29]。超声成像可直接测量并间接反映肌肉的激活程度[5,27,30]。卡尺、卷尺和触诊测量DRA 的可靠性不高[31-32]。Benjamin 等[33]发现卡尺与超声的有效性和可重复性最好。

2 DRA康复治疗

DRA 的康复治疗方式有物理因子治疗、运动疗法、手法治疗等[34-38]。物理因子治疗可促进腹肌收缩，加速DRA愈合[35]。运动疗法可刺激胶原蛋白的形成和排列，增强白线跨中线传递负荷的能力，促进DRA的恢复[36-37]。手法治疗主要通过改善腹周筋膜张力促进DRA的愈合[38]。

2.1 神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)

NMES 能在相对较低的刺激水平下激活ⅠⅠ型神经纤维[39]和募集Ⅰ型神经纤维[40-41]，并影响运动皮质的兴奋性[42]。NMES可使健康受试者的腹肌力量增加14%～22%[43]。NMES治疗产后DRA相关研究见表1。

表1 NMES治疗产后DRA

2.2 运动疗法

2.2.1 深层核心稳定性训练

深层核心稳定性训练主要包括腹部等长收缩和降压运动，等长收缩训练要求患者配合腹式呼吸，在呼气的同时收紧腹部。产后DRA 患者进行深层核心稳定性训练后，多数ⅠRD明显降低[18,36,47-50,51-53]。见表2。

表2 深层核心稳定训练对IRD的作用

尽管部分研究显示核心稳定性训练不能显著降低DRA 患者的ⅠRD，但训练后患者Oswestry 残疾指数(Oswestry Disability Ⅰndex,ODⅠ)评分改善，腹部力量明显增加[54-56]。见表3。腹部降压运动可改善盆底肌力量[57-58]，治疗盆腔脏器脱垂[59]。

表3 深层核心稳定性训练对产后DRA的影响

2.2.2 腹壁强化训练

研究表明[18,35-36,48-56,60-62]，腹部强化训练能有效降低DRA患者的ⅠRD。见表4。

表4 腹壁强化训练对产后DRA的影响

2.2.3 盆底肌锻炼

腹横肌和盆底肌具有协同作用[63-64]，盆底肌的收缩伴随腹横肌和腹内斜肌等的不自主收缩，可能在减少DRA 方面发挥重要作用[22]。Mesquita 等[65]对分娩后6 h 和18 h 的女性进行个性化腹部和盆底锻炼，发现前者在干预后DRA 宽度减少12.5%，后者DRA 宽度减少5.4%。Theodorsen 等[47]发现盆底肌收缩增加了ⅠRD。Gluppe 等[48,66]也发现产后DRA 女性在进行盆底肌锻炼时ⅠRD会有所增加。见表5。

表5 盆底肌训练对产后DRA的影响

2.3 手法治疗

de Marco 等[67]认为，DRA 可能是由关节、神经、肌筋膜和内脏的损伤所致。孕妇的腹白线因胎儿体积不断增加而受到拉伸，腹部脏器也会因子宫持续压迫而出现各种功能障碍，进而导致腹壁肌肉筋膜异常[38,68]。内脏手法可通过协调和增加体内的本体感觉，促进内脏、腹白线和腹直肌等结构恢复正常活动性、张力和固有运动，进而对DRA产生积极影响[38]。

2.4 其他

针灸结合运动干预可显著提高组织兴奋性，改善血液循环和肌肉收缩，调整腹肌群的平衡，进而治疗DRA[69]。腹压升高可能会导致或加剧盆底功能障碍[70-71]。针灸对DRA 的远期疗效尚不明确[72]。束腹带和肌内效贴等方式也被用于DRA 的治疗。El-Mekawy等[60]研究发现6 周的束腹带治疗对患者的ⅠRD 影响不大。Keshwani等[55]发现，患者在佩戴束腹带12周后没有表现出ⅠRD 的改善，尽管在半年的随访中发现ⅠRD有所降低，但不能排除是自然恢复的结果。Ptaszkowska 等[73]在使用肌内效贴对产后DRA 患者进行治疗后发现，24 h的肌内效贴治疗能显著降低ⅠRD。Depledge等[74]发现，DRA 患者在进行14周的肌内效贴治疗后ⅠRD 明显降低，并指出运动期间使用肌内效贴不会对ⅠRD 产生影响。Tuttle 等[37]在对DRA 患者进行12周的治疗后发现，单独使用肌内效贴并不能有效降低ⅠRD，但与运动治疗相结合可改善ⅠRD。可见，肌内效贴是否能改善产后DRA还存在争议。见表6。

表6 束腹带和肌内效贴对产后DRA的影响

3 小结

产后DRA 的康复治疗方式多样。NMES、运动疗法和内脏手法均能有效治疗DRA。NMES 操作简单、治疗成本低，疗效显著。运动疗法主要包括深层核心稳定性训练、腹壁强化训练和盆底肌锻炼。短期深层核心稳定性训练会增加ⅠRD，长期治疗则可降低DRA患者的ⅠRD。现有研究多集中于观察运动方式对产后DRA 的影响，鲜有针对不同严重程度DRA 患者进行运动处方的设置(运动种类、时间、强度、频率及注意事项等)的研究。未来研究中应逐步探明运动处方，以形成标准化流程，更好地将其应用于临床治疗。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。