可吸收螺钉治疗四肢骨关节骨折的效果研究

王 凯

( 辽阳市中心医院新城医院 ， 辽宁 辽阳 111000 )

四肢骨折，即四肢位置的骨骼由于高空坠落、跌倒、车祸等意外伤，进而导致骨连接性中断的状况，比如肩胛骨、肱骨、腕部骨折等。四肢骨折是骨外科常见的疾病类型，本病发病机制复杂，原因主要有直接暴力与间接暴力2种，以高处坠落、交通事故等较为常见，骨折后患者会自感剧烈疼痛，还会出现不同程度的肢体畸形、肿胀及骨摩擦音等情况，降低行动能力，影响正常生活活动，若医治不及时则很可能导致残疾，还会增加创伤性关节炎的病症发生的风险，造成病患的骨折处延迟愈合，降低患者身心健康水平，影响正常生活与工作。其中，骨骼畸形是四肢骨折患者的最典型症状表现，通常是指骨折端因意外暴力伤害作用而出现改变，比如骨骼缩短等[1]。一旦发生以上这种症状表现时，可能是由于骨折移位引起的，大部分患者需要接受外科手术治疗。而异常活动多发生在骨折位置，在病情早期通常都是不能正常活动的，或者活动过程中患者自感吃力以及出现十分明显的疼痛感。当下，国内外针对四肢骨折疾病的基本治疗原则是复位、固定和功能锻炼，其目的是尽早恢复肢体良好的运动以及承重功能[2]。切开复位内固定是既往临床常用的治疗方法，多选择金属固定物作为固定材料，患者需接受2次手术取出固定物，不仅使患者主观上承受较大痛苦，也对骨折部位正常愈合过程形成不良影响，增加各种并发症发生的风险。近些年，很多新技术、材料被用于骨外科疾病治疗领域中，可吸收螺钉是一种可自行降解的材料，应用范围有不断拓展的趋势[1]。为明确其效果，本文采集我院2018年4月-2019年12月收治的60例患者资料，分组研究，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择60例于2018年4月-2019年12月入住我院接受治疗的四肢骨关节骨折患者。(1)纳入标准：①经X线CT等影像学检查确诊是四肢骨关节骨折；②有明确的手术指征，手术耐受；③患者及其家属对本次研究知情同意。(2)排除标准：①有手术禁忌证(并发休克、重要脏器严重损伤、凝血功能异常)者；②合并精神类家族史者；③合并严重感染者等。将以上病例分为如下2组：对照组(n=30)：男22例(73.33%)，女8例(26.67%)；年龄22-69岁不等，平均为(42.4±18.1)岁；骨折部位：踝关节12例(40.00%)，股骨头10例(33.33%)，肱骨头5例(16.67%)，胫骨踝间棘3例(10.00%)。观察组(n=30)：男20例(66.67%)，女10例(33.33%)；年龄区间20-70岁，平均为(43.4±18.5)岁；骨折部位：踝关节14例(46.67%)，股骨头9例(30.00%)，肱骨头4例(13.33%)，胫骨踝间棘3例(10.00%)。2组患者以上资料经比较分析，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：观察组采用可吸收螺钉治疗，手术固定材料统一采用国产PDLLA制得的自膨胀可吸收螺钉，该型号的螺钉螺纹外径有3.5cm、4.5cm,和人体组织有较好的相容性。具体操作方法如下：针对上、下肢骨关节骨折患者，术中分别采用臂丛麻醉、硬膜外麻醉。结合患者具体病情在术中设定手术切口，依次切开皮肤与皮下组织，对软组织等行钝性分离处理，借此方式最大限度的裸露骨折端，而后复位骨折端。在骨折部位采用圆骨针钻孔，利用扩孔器拓展骨折的表面孔，扩孔尺寸以置入螺丝钉帽为宜，而后把可吸收螺钉拧进钉帽中，钉帽要整体进入骨折端孔中，并且要和骨皮质对齐。如果患者的骨折块偏大，那么可以采用螺钉加以固定，固定阶段要追求其稳定性的同时，要规避骨折断端位置偏移情况，也要减少对不同关节软骨形成的摩擦。针对重建交叉韧带者，术中一定要严格遵循等长的重建原则，完成重建治疗。骨折端复位以后，要认真冲洗创面，常规缝合切口，术后对患者进行石膏外固定，并遵医嘱给予抗生素治疗。结合患者情况在4-6周指导患者进行肢体功能锻炼[3]。针对桡骨骨折患者，在臂丛阻滞麻醉成功后，协助患者仰卧在手术台，扎气囊止血带，碘伏常规消毒患肢，铺无菌巾与手术单，合理设定止血带压力、时间并进行充气，把患肢安置在手术桌上，维持前臂旋前。取肘关节外侧做长度10cm的切口(Kocher 切口)，逐层切开皮下筋膜，在肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，最大限度的外露关节囊必经进行切开，外露出桡骨小头，旋前旋后前臂，露出整个桡骨小头骨折，认真清除掉关节中淤血，直视下复位桡骨小头骨折处，应用巾钳固定以维持有效复位，也可以应用φ1mm 克氏针进行临时固定，针对那些不能成功复位、微小的游离碎骨及关节软骨，及时清除。采用2mmφ钻头进行钻孔操作必经测量其实际深度，裁剪适宜φ2mm可吸收骨螺钉配合医疗器械推进，通常置入2-3 枚可吸收螺钉进行内固定治疗，旋转前臂、屈伸肘关节以检查骨折固定以后的稳定程度以及肱桡、上尺桡关节各自的活动度，用于验证骨折复位、固定良好，可吸收螺钉通常被埋进关节软骨面下或者平齐。反复冲洗关节以及手术切口，缝合修复环状韧带与关节囊，常规闭合切口，手术结束。术后连续3天预防性使用抗生素、抗凝消肿止痛等对症处理，维持水电解质平衡，利用石膏托外固定患肢在屈肘 90°，前臂旋后中立位。术后拍摄患肘正侧位 X 线片，据此测评骨折复位状况。术后第2天就可以指导患者开始进行患肢腕关节活动、前臂肌肉等长收缩锻炼，结合患者患肢恢复状况及康复训练依从性情况维持石膏外固定 2-4 周，拆卸掉外固定以后主动进行患肢前臂旋转、肘关节屈伸等训练项目。2组患者均进行为期6个月的随访观察。对照组采用常规内固定法治疗，手术方法同观察组，术中采用的螺钉是不可吸收材料，骨折断端复位满意后，采用单、双皮质锁定螺钉固定，一些患者联合采用钢板固定。术后本组患者治疗、康复锻炼方法同观察组。

3 观察指标：(1)疗效评价。①优：关节能自由活动，无疼痛感，能够正常做屈曲、伸直动作，切口愈合无异常，骨折断端实现解剖复位；②良：关节大体能实现自由活动，活动时自感轻微疼痛。屈伸动作受限≤10°，切口正常愈合，骨折实现解剖复位；③差：关节活动时存有明显障碍，活动状态下疼痛显著，屈伸动作受限>10°，切口未完全愈合，有渗液或红肿，骨折解剖未整体复位，出现移位情况，出现愈合欠佳或延迟愈合等情况。优良率=(优+良)例数/总例数×100%[4]。(2)疼痛情况。分别在术前、术后(1、3、6周)采用视觉模拟评分量表(VAS)[2]测评。(3)记录术后并发症发生情况。(4)术后6个月关节功能评估。① Neer功能评分标准评价肩关节，主要从疼痛、功能、活动范围、解剖复位情况进行，分值范围0-100分，得分越高提示患者关节功能恢复越好；②Harris评分标准评估髋关节，由疼痛、下肢畸形程度、活动度等进行评估，评分最高100分，关节功能恢复优劣和得分高低之间呈正比例关系；③HSS评分标准评估膝关节，总分100分；④AOFA评分标准评估踝关节功能恢复情况[5]。

5 结果

5.1 2组临床疗效对比：观察组符合优、良、差评价标准的分别有19、9、2例；对照组符合以上3级标准的分别有12、9、9例。在治疗优良率指标上，对照组和观察组分别为70.00%(21/30)和93.33%(28/30),观察组患者临床疗效更优于对照组(x2=4.320，P=0.034<0.05)。

5.2 2组不同时间点VAS评分比较：术前，术后1周、3周、6周时，观察组VAS评分分别为(8.2±0.7)分、(3.2±0.3)分、(2.2±0.2)分、(1.2±0.1)分，对照组分别为(8.9±0.4)分、(5.3±0.4)分、(4.0±0.4)、(2.4±0.3)分。经比较分析，术后观察组患者VAS评分均低于对照组，有统计学意义(t值分别为3.657、5.241、4.017、5.214，P值分别为0.037、0.021、0.031、0.023均<0.05)。

5.3 术后并发症发生情况对比：术后观察组有1例发生骨折移位情况，并发症发生率为3.33%(1/30)；对照组骨不连、切口感染、骨折移位分别为2、3、2例，占20.00%(6/30)。观察组术后并发症发生率更低于对照组，数据差异显著(x2=6.317，P=0.000<0.05)。

5.4 2组关节功能恢复情况对比：术后随访观察6个月时，对照组肩、髋、膝、踝关节的功能得分分别是(80.24±3.49)分、(80.19±3.50)分、(80.49±4.52)分、(84.59±2.07)分；观察组分别是(91.25±3.30)分、(89.24±2.84)分、(88.04±4.00)分、(93.28±1.95)分。观察组患者术后关节功能恢复整体效果优于对照组，数据差异明显，有统计学意义(t值分别是4.251、4.274、4.084、4.689，P值分别是0.027、0.026、0.029、0.023均<0.05)。

讨 论

四肢骨关节骨折是临床常见、高发的骨科疾病之一，高强度外力撞击是本病主要致病因素，若治疗不及时或者不规范，很可能导致患者的肢体功能障碍，降低生活质量。其中，桡骨小头的生物学功能主要是传输肘关节应力及维持关节稳定性。既往国内有人员在研究桡骨小头生物力学时发现，当肘关节处于伸直旋前位时，经过桡骨小头传输的应力达到峰值，在总应力中占比大概为55%-60%，在保持肘关节的稳定性时，桡骨小头承受的外翻应力为30%左右。桡骨小头骨折是成年人群体中常见的一种肘部损伤疾病，其疼痛症状通常较轻微，特别是I型无移位患者，临床误诊、漏诊的概率更大。其发生机制可以做出如下概述：个体发生跌倒时肘关节处在伸直、前臂旋前位或者肩关节外展位时，手掌撑地，此时外力顺着人体纵轴向上方传输，造成肘部过度外翻，并且身体重量会通过肱骨向下传输且会集中在肘外侧，导致桡骨小头与肱骨小头两者发生撞击，最后引起了桡骨小头骨折。部分情境下，如果暴力作用相对较大时，可能会引起肱骨小头骨折等肘关节其他位置的损伤。因为桡骨头与其颈、干不是排列于同一条直线上，而是朝向桡侧偏心，会形成一个15°左右的颈干角，这就决定了桡骨小头外侧 1/3处变成力学上的薄弱区。当出现暴力撞击时，因为桡骨小头外侧没有能够和剪切力相抗衡的能力，故而该位置发生骨折的风险会显著增加。针对桡骨小头骨折疾病的临床治疗，长期以来临床尚未形成统一定论，对于I型桡骨小头骨折患者，传统多提倡采用非手术治疗，有研究人员推荐利用石膏外固定2-4周，并鼓励患者尽早进行患肢功能锻炼，但也有人员提议不做特殊处理，通过早期活动就可以。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型桡骨小头骨折患者基本上采用外科手术治疗，但依然存在着一些争议，特别是在手术时间的选择及是否保留桡骨小头尚未有确切建议。外科手术治疗的宗旨在于维持桡骨小头的解剖完整性，减轻至消除疼痛，恢复正常的前臂旋转功能、肘关节活动度和生物力学稳定性[6]。

过往治疗四肢骨关节骨折时，临床医生多采用可取出金属固定物通过内固定方法医治患者，比如克氏针、微型金属螺钉等，其中克氏针内固定能应用较纤细的克氏针固定较小的骨块，但克氏针针体光滑，固定以后容易发生松动情况，固定稳定性不足，容易引起复位丢失、骨折移位、畸形愈合等情况；且通常要将针尾留置皮肤外，增加感染的风险。金属螺钉虽然能较有效的固定较大的骨折，固定后就能进行功能锻炼，但金属螺钉螺帽通常无法埋进关节软骨面之下，会降低关节面的光滑性与完整度，进而不利于术后关节的正常活动。即便是将螺钉植入“安全区” ，但是螺帽于环状韧带包绕中伴随关节运动而活动，很容易引起关节囊增厚情况，出现关节骨化性肌炎、关节僵硬等病症。且金属固定物需进行2次手术取出内固定物，不仅会增加患者的痛苦，还可能诱发骨不连、骨延迟愈合及感染等并发症[7]。既往人们对桡骨小头的解剖、生物力学认识并不全面，外加内固定材料发展水平的约束等，当桡骨小头骨折不能正常复位或者出现肘关节功能障碍时，大部分临床医师会采用切除桡骨小头的治疗手段，这种治疗方法会增加患者术后并发症的发生率，比如肘关节不稳定、肘外翻等，严重的肘外翻还可能造成尺神经损伤问题。在本次试验中，术后对照组并发症发生率为20.0%，高于观察组的3.3%，说明对于四肢骨关节骨折患者而言，采用可吸收螺钉治疗，可降低术后并发症等效果。既往有很多实验研究发现，可吸收螺钉与人体可以产生良好的生物组织相融、没有毒性及致癌性。和常规内固定手术方法相比较，可吸收螺钉治疗四肢骨关节骨折的优势有：①力学强度处于较高水平。有研究指出[8]，可吸收螺钉的力学强度是骨松质的20倍有余；因而能较好的保障骨关节内固定的稳定性。其弹性模量约为9192MPa，显著高于松质骨的弹性模量(1000-5000 MPa)；这种材料初始弯曲强度(176-215 MPa)和人体皮质骨强度(176-205 MPa)十分接近，所以在骨折固定早期的强度足以保持良好复位。材料强度在植入 8 周后下降率约为10%，12周以后降低大约40%，在人体内100%吸收需32周-4年，所以在骨折的愈合过程中，可吸收螺钉自身具备较大的强度；②弹性较好。能减轻对骨关节的强制性，允许固定后的骨骼能进行细微活动，减轻了应力对骨表面形成的损伤；③具有一定轻微性。置入机体2小时后，螺钉会出现轻微的膨胀，减少或规避螺钉脱落等不良情况，能够紧密固定骨折部位。伴随骨折愈合过程的推进，因为其自身具有可吸收能力，能够使内固定物的应力作用缓慢、持续转移至新生骨，对骨折部位的骨重建过程起到了良好的促进作用，能够有效规避传统金属内固定物形成的应力遮挡作用与局限性骨质疏松的出现。也有研究指出，可吸收内固定螺钉在早期对膜内成骨和软骨下成骨均能形成良好的刺激作用，这是提升骨折早期修复效果的重要基础，改善患肢关节功能。本次研究中，术后随访6个月时，观察组肩、髋、膝、踝关节的功能评分分别为(91.25±3.30)分、(89.24±2.84)分、(88.04±4.00)分、(93.28±1.95)分，显著高于对照组的(80.24±3.49)分、(80.19±3.50)分、(80.49±4.52)分、(84.59±2.07)分，利用数据证实了可吸收螺钉治疗四肢骨折疾病在改善患者关节功能方面起到的重要作用。④可吸收螺钉对患者身体不会形成毒害作用，在12个月后在体内能自行降解，规避了2次手术，减轻患者的痛苦；并且在术后3个月内可吸收螺钉的固定强度维持恒定，6个月后强度会逐渐下降，该种特性加速了患者骨折愈合过程，协助他们尽早恢复骨折的屈伸功能[9]。在本次研究中，术后1周、3周、6周时，观察组VAS评分依次为(3.2±0.3)分、(2.2±0.2)分、(1.2±0.1)分，均低于对照组(5.3±0.4)分、(4.0±0.4)、(2.4±0.3)分，数据差异均有统计学意义，提示可吸收螺钉能减轻骨折患者术后疼痛感，有益于提升他们对该种疗法的满意度与接受率。在使用可吸收螺钉治疗时，应关注如下几点问题：(1)严格把控患者的手术适应证，开放性骨折、感染及休克者禁止应用，也不推荐应力过大的长管骨骨折、合并骨质疏松者采用可吸收螺钉固定治疗；术前常规进行关节正侧位 X 线片、CT 三维重建，科学测评骨折分型及严重程度，据此编制更有效的手术治疗方案；(2)术中操作要实现精细化，以防损伤局部神经深支。比如对于桡骨小骨头骨折患者而言，术中应规避过度暴露桡骨颈远侧，或者过度牵拉，既往有研究者指出，于桡骨上端后外侧 3.5cm 范围中进行手术操作有较高的安全性；(3)实现解剖对位，彻底清除关节内游离碎骨片及软骨片，选择≥2可吸收螺钉进行内固定；(4)重视术后的康复功能锻炼[10]。

总之，对于四肢骨关节骨折患者而言，采用可吸收螺钉进行内固定治疗，能较明显地提升临床疗效，减轻患者疼痛，具体手术治疗操作简单，可以将固定材料完全植入到软骨之下，不会限制关节活动，促进患者术后关节功能恢复，降低相关并发症发生的风险，具有一定推广价值。在术后随访阶段，应结合可吸收螺钉的消失情况判断骨折断端的愈合程度，进而为术后功能性康复训练提供更可靠依据，力争从康复治疗层面促进患者骨折愈合过程，进一步提升四肢骨关节骨折治疗效果。在未来，相关人员应积极研究与应用生物型可吸收螺钉，和可吸收螺钉相比，其植入时不必配合使用攻丝，规避拧入螺钉环节发生螺钉断裂、钉帽处理等问题，且还能自由截取长度，明显减轻了患者经济承受的压力。此外，生物型可吸收螺钉消除了磁性带来的干扰，在进行 CT 或 MRI检查中也不会有影响，其可吸收性更高，进一步减轻了痛苦，优化预后。