甲状腺术后甲状旁腺功能减退的风险因素

贾万优，刘红莉，蒋薇薇，李红敏，张硕，费继敏

（昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院头颈外二科，云南 昆明 650118）

甲状腺术后甲状旁腺功能减退（post surgical hypoparathyroidism，HypoPT）是甲状腺手术常见并发症之一[1]。因下位甲状旁腺（parathyroid gland，PG）位置不固定，使PG 难以原位保留，导致HypoPT 的发生率增加。朱精强等[2]提出术前诸多情况可能影响术中对甲状旁腺的辨认及保护，如：术前中-重度甲状腺功能亢进、严重甲状腺功能减退、维生素D 缺乏等均可增加PG 损伤风险。若纠正影响因素可提高手术安全性。大量文献研究HypoPT 的发生率与这4 种危险因素：VI区淋巴结清扫（central lymph node dissection，CLND）、淋巴结转移、PG 自体移植、周围侵犯中的至少1个有关[3-11]，但代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）和同时存在风险因素的数量与HypoPT 的发生率之间的关系研究很少。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准及诊断标准

收集整理2021 年7 月至2022 年3 月云南省肿瘤医院行甲状腺全切（单侧全切或双侧全切）术后患者的病例资料。

2004 年MS 诊断标准[12]：（1）超重和（或肥胖），BMI≥25.0 kg/m2；（2 ）甘油三 脂≥1.7 mmol/L 或HDL-C：男性 ＜ 0.9 mmol/L、女性 ＜1.0 mmol/L；（3）血压（收缩压/舒张压）≥140/90 mmHg 或既往诊断高血压并治疗者；（4）空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖负荷后2 h FBG≥7.8 mmol/L或有糖尿病史。

据2018 年ATA 指南甲状旁腺功能减退的诊断标准[5，13]：（1）生化型：iPTH 水平低于正常参考值下限伴低钙血症；（2）低钙血症：血清总钙水平低于实验室参考范围下限；（3）临床型：在生化甲旁减的基础上，伴有低钙血症的症状和（或）体征。

纳入标准[14]：（1）病例资料记录准确完整；（2）初次行甲状腺手术；（3）无其他恶性肿瘤病史；（4）术前有完整的MS 诊断指标；（5）术后第1 天血清甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）；（6）手术由同一组医生操作完成。

排除标准：（1）有颈部放射治疗史;（2）合并甲状旁腺腺瘤或慢性肾功能不全导致继发性甲状旁腺功能亢进者；（3）病检提示PG 受损者；（4）术前Mg2+、Ca2+、P5+水平异常；

1.2 资料收集

患者临床资料收集与整理：年龄、性别、是否绝经、体重指数（body mass index，BMI）、高血压、雌激素水平、糖尿病、血脂、血糖、血压、术前和术后第1 天的PTH 及电解质水平、MS、肿块性质、T 分期、是否行CLND、局部是否侵犯、甲状腺全切范围、PG 自体移植、淋巴结是否转移，见图1。

图1 流程图Fig.1 Flowchart

1.3 统计学处理

应用SPSS26.0 软件进行统计学分析，因为研究中相关的计量资料不服从正态分布，故采用中位数（四分位数）的方式对患者的计量资料进行描述，采用例数（百分比）的方式对患者的计数资料进行描述。采用秩和检验进行计量资料的组间比较，采用卡方检验的统计学方法进行计数资料的组间比较。采用Logistic 回归的方法进行多因素分析。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。用Graphpad Prism 9 软件对结果行结果可视化的处理。

2 结果

2.1 患者一般情况及是否发生HypoPT 的临床病理特征比较结果

根据纳入及排除标准，最终有266例数据纳入研究。一般情况如下：女219例（82.3%），小于55 岁184例（69.2%），发生HypoPT 的105例（39.5%），PG 自体移植45例（16.9%）。年龄、BMI、高血压、MS、肿块的性质、T 分期、CLND、淋巴结转移、周围侵犯、甲状腺全切方式均可以影响HypoPT 的发生（P＜ 0.05），见表1。

表1 患者临床病理特征比较情况[n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of clinicopathological characteristics of patients [n%/M（P25，P75）]

据单因素分析，同时排除一些可能存在交互影响的因素（因MS 已经包含：BMI、高血压指标；纳入的指标中肿块的性质、CLND、淋巴结是否转移、周围侵犯已经可以决定手术的方式及T 分期），所以将年龄、MS、肿块性质、CLND、周围侵犯、淋巴结转移进行多因素Logistic 分析，得出：（1）年龄、周围侵犯、淋巴结是否转移对HypoPT 发生无统计学意义（P＞ 0.05）；（2）有MS发生HypoPT 的可能性是无MS 的 2.89 倍，有MS易发生HypoPT；（3）双侧CLND 发生HypoPT 的可能性是无CLND 的12.4 倍；（4）两腺叶分别为良恶性混合发生HypoPT 的可能性是良性的9.493 倍，见表2。

表2 术后甲状旁腺功能减退多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of postoperative hypoparathyroidism

2.2 危险因素存在数量与HypoPT 发生率的临床病理特征比较结果

在发生HypoPT 的105 名患者中不具备上诉4 个危险因素的有6例（收治的患者大多为恶性肿瘤患者，不具备上诉4 个危险因素的虽然较少，但符合临床现状，见表3。

表3 危险因素数量的临床特征[n（%）/M（P25，P75）]Tab.3 Clinical characteristics for the number of risk factors [n（%）/M（P25，P75）]

同时存在危险因素的数量与HypoPT 的发生情况进行多因素分析，并将年龄、肿块性质、MS 等作为混杂因素进行校正。同时存在危险因素的数量与HypoPT 的发生率之间存在正相关（表4、图2）。

图2 危险因素数量与HypoPT 关系的多因素分析森林图Fig.2 Forest plot of multivariate analysis of the relationship between the number of risk factors and HypoPT

表4 HypoPT 与危险因素数量关系多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of the relationship between HypoPT and the number of risk factors

3 讨论

HypoPT 轻者表现为手足口角麻木，重症者可导致隔肌麻痹、心率失常。长时间失去PG 对血钙的生理性调节，易对肾、脑、心血管等损害影响患者生活质量[15]。

有很多风险因素可以导致HypoPT 的发生，本文通过单因素分析：年龄、BMI、高血压、MS、肿块性质、T 分期、CLND、淋巴结是否转移、周围侵犯、腺叶切除方式会影响HypoPT 的发生率，这与既往研究结果相一致[3-11]。MS 也是HypoPT发生的独立危险因素，可能与以下原因有关：（1）肥胖（大多MS 都具备）致手术视野暴露不充分，解剖层次不清，导致手术困难增加；（2）原位保留PG 其功能恢复主要依赖于丰富的血供和避免术中热损伤造成的纤维化，而MS 主要影响患者血管的质量。MS 的存在是否会影响患者PG 功能的恢复，需增加样本量和延长随访时间去验证。

多因素分析结果MS、CLND、肿块性质、淋巴结是否转移是HypoPT 发生率的独立危险因素，这也与许多既往研究相一致[3-11]。如果术前把可控的危险因素进行降低或消除，同时术中更加注重甲状旁腺的保护[16]（如双极电能量器械进行精细化背膜解剖技术），多方面提高手术的安全性[17]。

从上诉研究结果中看出具备4 个危险因素的患者其OR 值比3 个危险因素的患者低，这可能与以下因素有关：（1）样本量较少（只有5 人，在同等条件下比不具备危险因素的OR 值大5.475 倍）；（2）可能纳入的混杂因素与4 个危险因素之间产生交互（未校正前是逐步递增）。所以初步认定同时存在危险因素的数量与HypoPT 发生率之间存在正相关。

对相关风险因素的掌握，尽早识别高风险患者，做好医患沟通可减少医疗纠纷[18]；因PG 功能恢复是一个长期和动态的过程[17]，但其功能恢复主要取决于血钙和PTH 浓度的恢复，术后1 月血钙维持在2.07 mmol/L 或更高[19]，会对PG 产生抑制而对PG 起到保护作用[20]。

在本次研究中，存在以下缺陷：（1）女性患者占主导（甲状腺恶性肿瘤以女性高发，位居女性所有恶性肿瘤的第4 位[1]）和MS 占比较少；（2）样本量较小；（3）增加术后随访时间探讨MS 对PG功能恢复的影响。期待大样本的前瞻性研究进一步验证。

综上所述，PG 功能的保护最好是原位保留甲状旁腺，术前危险因素的把控，术中采取精细化背膜解剖技术，术后对高危患者尽早行预防性补钙[2,15]、做好术后规范化管理[15,19]。减少暂时性HypoPT 的发生，进一步降低永久性HypoPT。