妊娠相关子宫动静脉畸形手术治疗的回顾性分析

谭伊琳,迟晓艳,张 媛，赵 颖，班艳丽,张小磊,陶国伟,蔡振红，崔保霞*

(1.山东大学齐鲁医院 a.妇产科;b.临床流行病学研究室，济南 250012；2.上海市第一人民医院妇产科,上海 201620；3.青岛市立医院妇产科,青岛 266071；4.济南市中心医院，济南 250013)

子宫动静脉畸形(uterine arteriovenous malformation，UAVM)是指子宫动脉与静脉之间形成异常通道或交通支，是发生于子宫及宫旁动静脉的一种较罕见的血管畸形性病变[1]。UAVM可分为先天性和获得性，后者更常见，获得性UAVM分为妊娠相关获得性和非妊娠相关获得性。妊娠相关获得性UAVM通常继发于妊娠相关事件，如正常位置妊娠及异位妊娠所致的绒毛植入、剖宫产、自然分娩，滋养细胞疾病、人工流产或药物流产后等。获得性UAVM临床多表现为月经过多，或流产、清宫术后持续少量或突发性大量阴道出血，有时导致血流动力学不稳定，需输血治疗，甚至危及生命[2-4]。但由于该疾病相对少见，且没有公认的治疗指南，临床医师往往缺乏处理经验，存在着漏诊、误诊、治疗不足或过度治疗等情况，增加了患者风险和经济负担。因此，通过回顾分析妊娠相关UAVM患者的临床资料，以期为早期识别和诊断妊娠相关UAVM，正确评估患者病情，以及制定合理的诊疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾分析2011年11月到2019年6月于山东大学齐鲁医院超声科接受彩色多普勒超声检查诊断为UAVM并在妇产科接受相关治疗及随访的63例患者的临床资料。纳入标准：(1)患者超声影像学显示符合以下标准：①宫腔或子宫肌壁不均匀回声；②CDFI可见“五彩镶嵌样”或“湖泊样”的丰富血流信号，动脉血流呈高速低阻型血流频谱，静脉血流呈动脉化频谱，或边缘探及规则双向血流频谱[5-6]。(2)患者近60d有妊娠相关病史，就诊时血β-HCG仍有不同程度升高，包括早孕人工流产、药物流产后，中孕引产后，疤痕处妊娠、宫角妊娠、自然分娩等。患者的超声诊断结果均经两位有经验的超声科医师复查及核实。仪器采用PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5MHz，腔内探头频率7.5MHz。

1.2 分组 所有研究对象均最终进行了手术治疗。根据临床处理方式不同，将患者分为两组：(1)预处理组(19例)：研究对象在治疗过程中，预先使用米非司酮、米索前列醇、甲氨蝶呤或子宫动脉栓塞，而后转行手术治疗；(2)直接手术(44例)：未进行任何预处理直接手术者。分析两组患者的手术时间、术中失血量、住院时间、费用、预后情况等。

1.3 数据收集与随访 从超声数据库中检索所有研究对象，得到病变位置、大小、血流速度、阻力指数(resistance index,RI)及典型图像特征，记录并进行表格化。通过对电子病历系统检索，得到研究对象的病例特点及治疗方案，包括年龄、现病史、婚育史、临床表现、诱因、治疗方案、手术方式、住院天数及费用等。通过电话回访获得预后信息，包括月经恢复、再次妊娠结局和复发情况。随访截止时间为2019年7月31日，随访1～93个月。

2 结 果

2.1 妊娠相关UAVM患者的临床特征 63例妊娠相关UAVM患者中，患者均有剖宫产或其他宫内手术史(包含本次妊娠与既往妊娠)。患者超声诊断前60d内妊娠相关病程：19例为瘢痕处妊娠流产后(其中5例为人工流产后，14例为药物流产后)，38例为正常早孕流产后(21例发生于人工流产术后，13例为药物流产后，4例为自然流产后)，4例发生于自然分娩后，2例发生于宫角妊娠流产后。最常见的症状为出血(52例)，其中突发性大量流血7例(人工流产术后3例，自然流产后3例，瘢痕妊娠清宫术后1例)，2例伴有腹痛，2例停经，7例无临床表现，仅在超声检查时发现。见表1。

表1 妊娠相关子宫动静脉畸形病例特点

2.2 预处理组与直接手术组的术中情况、预后情况 预处理组和直接手术组患者的基本特征(年龄、孕次、产次、流产史、剖宫产史、临床表现分布、病灶大小、β-HCG)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与直接手术组比较，预处理组患者的住院时间明显延长(P=0.001)，术中失血量多(P=0.029)，但术中时间无明显差异(P=0.167)。见表2～4。

表2 预处理组与直接手术组影响因素差异

表3 预处理组与直接手术组的术中情况

表4 预处理组与直接手术组的预后情况

2.3 不同手术方式的术中情况 63例患者中，清宫术7例，宫腔镜手术37例，开腹手术19例。失血量400mL以上者7例，宫腔镜1例，清宫术1例，腹腔镜或开腹手术5例，进行三因素方差分析得到术中出血(P=0.049)、术后住院天数(P=0.007)有统计学差异，手术时间(P=0.275)、住院费用(P=0.836)无统计学差异。见表5。

表5 不同手术方式的术中情况

2.4 不同手术方式的预后情况 对妊娠相关子宫动静脉畸形患者进行随访。63例患者中，1例行经腹子宫切除术，此例患者为左侧宫角妊娠，超声下病灶大小4.4cm×3.4cm，左侧宫旁血管丰富呈迂曲扩张，考虑患者出血风险大，并且已完成2次生育，没有再次生育意愿，行开腹子宫切除术，手术时长60min，术中出血100mL；1例处于哺乳期，其余患者经治疗后均恢复月经。有生育需求的11例患者中，7例(清宫2例，宫腔镜4例，腹腔镜及开腹手术1例)再次妊娠，其中6例至足月分娩，1例自然流产(开腹部分宫角切除术后)。所有患者经B超随访，子宫血流均未见异常。不同手术方式的月经恢复、再次妊娠、复发等预后情况,见表6。

表6 不同手术方式的预后情况

3 讨 论

3.1 病因 UAVM是发生于子宫及宫旁动静脉的一种较罕见的血管畸形性病变，属子宫血管病变范畴。UAVM可分为先天性和获得性，获得性较先天性常见[1,7]。先天性UAVM是由于胎儿胚胎时期原始血管结构分化异常或停止发育所形成的毛细血管变异，导致动脉与静脉之间形成异常的通道或交通支[8]。获得性与先天性UAVM的区别在于同一邻近部位的动脉和静脉之间可存在大小不等的多个连接[4,9]，常继发于子宫的创伤，包括诊刮、流产、瘢痕妊娠、多次自然分娩、剖宫产、其他子宫手术、感染、胎盘植入、滋养细胞肿瘤、甲氨蝶呤暴露、乙烯雌酚暴露等[1,10-11]。UAVM临床表现多种多样，部分患者无症状，有患者可能出现一系列症状或其中几种，如下腹痛、贫血、月经过多，甚至可能出现大出血[2,4]。UAVM多见于育龄妇女，瘢痕妊娠、滋养细胞肿瘤、宫角妊娠、人工流产或药物流产等妊娠相关疾病均为UAVM的高危因素，本研究也证实了这一点。有妊娠史或手术史，或继发于妊娠相关疾病的UAVM应采用不同的治疗策略。

Mulliken和Glowacki根据血管内皮特征研究了血管畸形的组织病理学特征，发现UAVM是具有稳定细胞结构的错误组织形态，并不能自发回归[12]。Grivell等[13]发现，UAVM患者的子宫动脉与静脉血管周围出现了迂曲扩张的毛细血管网，这些不同管径与形状的迂曲血管在管内压力增大的情况下，表面的弹性蛋白及纤维组织增多，使该毛细血管网同时具有动脉和静脉的特点，表现为动静脉互通的状态。本组患者为妊娠相关UAVM，发病机制与先天性UAVM不同，除合并瘢痕妊娠患者血β-HCG持续阳性外，部分人工流产、药物流产后的患者血β-HCG并没有降至正常，提示宫腔内或相邻肌层内仍有妊娠组织残留,有活性的绒毛组织可能参与了妊娠相关UAVM形成中的血管新生和重塑。妊娠滋养细胞具有侵蚀性，在妊娠早期滋养细胞通过侵蚀母体子宫血管并产生新血管的方式与母体建立联系，而多次妊娠或宫腔内操作可能导致子宫内膜受损或变异，增加了病理性胚胎着床的危险性，终止妊娠后易出现妊娠组织残留、胎盘血管床复旧不全或产后子宫复旧不良，病理则表现为反常的血管化，子宫肌层内静脉丛与子宫动脉分支直接交通，形成UAVM。

3.2 诊断 本研究中妊娠相关UAVM是依靠超声特点和临床上近期有妊娠相关事件共同诊断的。超声在UAVM诊断上具有快捷、简便、廉价、无创等优点，推荐超声作为妊娠相关UAVM的首选诊断方式。目前数字减影血管造影(DSA)是诊断UAVM的金标准，虽然这种有创操作可同时完成诊断和栓塞，但是仅从诊断的角度，以及基于本研究对于栓塞治疗和预处置效果的分析，DSA诊断的实用性并不高。且另有研究表明，栓塞后的UAVM可能复发，同时存在病灶扩大可能[14]。妊娠相关UAVM多发于育龄期妇女，多数患者症状轻微，开关式大出血者较少，因此除非发生大量出血需急症处理外，需栓塞治疗者少。且有研究显示，栓塞与卵巢早衰、不孕相关[15]，不利于保护妇女生育力。因此，许多研究并不支持对所有存在超声血流异常的患者常规进行造影检查[16]。

有研究对UAVM是否被过度诊断进行了讨论，并指出了区分UAVM与胎盘残留或滋养细胞疾病的重要性，根据不同的诊断从而采取不同的治疗方法[17]。TVS诊断的UAVM患者中，有很高比例的患者继发于妊娠或妊娠相关疾病，且患者多为有生育需求的年轻女性。因此，应避免过度诊断和治疗给患者带来的生育和经济负担，同时减少潜在突发性出血对患者生命安全的威胁。我们倾向于将这种有特殊病史，并伴有超声下特殊表现的情况称为妊娠相关的UAVM，从而与其他UAVM区分开进行诊治。

3.3 治疗 患者β-HCG阳性与有活性的绒毛组织相关，绒毛组织侵蚀血管壁，导致动静脉畸形的形成，这些均提示妊娠残留物是形成妊娠相关UAVM的关键，所以处理妊娠残留物是治疗的关键。本研究发现，栓塞和药物治疗效果较差，使用米非司酮、米索前列醇、MTX或栓塞治疗等预处理后手术与单纯手术相比，手术时间无明显减少，术中出血有所增加，可能与该类患者中瘢痕妊娠比例较多有关。

根据本研究，推荐手术治疗为妊娠相关UAVM的首选治疗方法，包括开腹手术、宫腔镜、腹腔镜等，手术方式的选择取决于超声评估病变大小和深度以及患者病情。但大多数与妊娠相关的UAVM病变部位位于宫腔或靠近子宫内膜的部分肌层，较局限，宫腔镜手术可去除妊娠残留组织，同时切除位于浅肌层的病灶。对于极少数病变范围大、穿透肌层或侵及周围的病灶，不适合行宫腔镜手术。术中应快速彻底切除妊娠残留组织，盲目清宫或不完全切除局灶可能造成大出血，为使术野清晰，减少出血，术前建议用稀释的垂体后叶素，暂时减少局部血供。肌层内血流异常区域多随着妊娠残留物的清除后自然消退。对于持续存在于肌层内的UAVM，若无症状可随访观察，有症状者予以药物或再行栓塞治疗。

值得注意的是，本研究中有19例患者合并瘢痕妊娠，通过手术治疗均获得良好临床结局。Zhang等[18]研究认为，腹腔镜或宫腔镜手术是瘢痕妊娠安全有效的处理方式，需结合实用临床分型选择合适的手术方式。妊娠相关UAVM患者通常存在前次妊娠物残留的情况，除了瘢痕妊娠Ⅱb或Ⅲ型外，其他胚物残留者与不完全刮除后的出血风险相比，宫腔镜病损切除术在处理这种情况上有明显优势，视觉手术定位清晰，可减少手术过度造成的子宫内膜损伤，保护患者的生育能力。本研究中以阴道大量出血收治共7例：3例为自然流产后突发大量阴道流血不伴有休克症状；2例为人工流产后突发大量出血伴有休克症状;术前β-HCG均小于10mIU/mL，分别予清宫术、宫腔镜病损切除术去除胚物残留，术中出血均小于50mL；1例为人工流产后胚物残留，超声提示UAVM形成，病灶位于肌壁间，入院后予以MTX治疗，治疗期间突发大量出血行栓塞治疗，后予腹腔镜下病灶清除术，术中出血100mL；1例为瘢痕妊娠清宫术后阴道大量流血，术前β-HCG 1020mIU/mL，瘢痕妊娠实用分型Ⅲb型[19],栓塞后予开腹病灶切除术，术中出血100mL。由此可见,在某些特殊情况下，如病变穿透肌层，或因阴道大出血急诊入院，手术选择应个性化，如腹腔镜监视下宫腔镜病损切除术或开腹病损切除术等。

综上所述，对于妊娠相关UAVM，当观察到持续β-HCG阳性、宫腔内明显占位、近期发生妊娠相关事件等因素，积极处理宫腔内残留病灶是治疗妊娠相关UAVM的关键。目前对UAVM的治疗尚无明确的共识。本研究表明，妊娠相关UAVM的治疗方案应与非妊娠相关UAVM做出区分，在有胚物残留的患者中，药物治疗和栓塞治疗对患者的获益无显著提高，不建议将药物治疗和栓塞治疗作为首选方案。在临床症状评估的基础上，选择合适的手术治疗为首选，其中推荐宫腔镜病损切除术作为妊娠相关UAVM的首选治疗方案。