胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定对闭合性胫腓骨中下段骨折患者炎性因子的影响

吴庆坤，刘霄龙，陈瑞江，王俊启

(1.河南省濮阳市清丰县第三人民医院外科，河南清丰 457300； 2.河南省濮阳市人民医院骨科，河南濮阳 457000)

闭合性胫腓骨中下段骨折为临床常见不稳定骨折类型，其稳定性与损伤部位相关，损伤位置越低，稳定性越差，中下1/3处为骨形态转变部位，骨折后治疗难度相对较大。手术为临床主要治疗方式，传统切开复位内固定为常用术式，虽能有效复位骨折解剖位置，但易出现感染、骨折延迟愈合等并发症。随着微创理念发展、临床术式进步，胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定逐渐进入人们视野。基于此，本研究选取清丰县第三人民医院84例闭合性胫腓骨中下段骨折患者，以探讨胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗的效果。

1 资料与方法

本研究经医院医学伦理委员会审核批准通过。选取清丰县第三人民医院84例闭合性胫腓骨中下段骨折患者(2019年2月—2020年8月)，依照随机数字表分为两组，各42例。对照组女19例，男23例，年龄28～71岁，平均(49.61±10.33)岁；骨折原因：交通事故17例、高空坠落6例、压砸伤4例、跌倒11例、其他4例；骨折部位：左侧20例、右侧22例。观察组女16例，男26例，年龄28～71岁，平均(52.03±9.14)岁；骨折原因：交通事故15例、高空坠落8例、压砸伤6例、跌倒9例、其他4例；骨折部位：左侧23例、右侧19例。两组一般资料均衡可比(>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

(1)均经影像学检查确诊；(2)均为新鲜单侧骨折；(3)患者知情本研究，签署同意书；(4)骨折前踝关节功能正常；(5)免疫功能正常；(6)肝肾系统功能正常；(7)能配合研究。

(1)病理性骨折；(2)原发性骨折；(3)开放性骨折；(4)骨质疏松症；(5)手术禁忌证；(6)血液系统疾病；(7)合并其他部位骨折；(8)全身感染性疾病。

1.3 方法

两组入院后均常规拍摄X线片，确认骨折情况；于术前进行跟骨牵引临时固定，并抬高制动，待患者软组织损伤改善后进行手术治疗。

接受胫骨远端前外侧切开复位内固定治疗。全麻或腰硬联合麻醉，消毒、铺巾，止血带止血。于胫骨前外侧作切口，距胫骨嵴外侧0.5～1.0 cm，将骨折端作为中心，根据患者骨折形态、方向等确认切口大小，沿骨膜剥离骨折端，复位骨折块，拉力螺钉固定，选择合适长度、形态的钢板固定，C型臂透视确认骨折复位效果，在皮下骨折端置入引流管，缝合，加压包扎。

接受胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗。术前操作同对照组，手法复位骨折，必要时可在骨折端前侧作切口，约3 cm，作为辅助复位，若患者骨折线较长，可多段小切口切开辅助；C型臂机透视确认复位效果，克氏针或螺钉固位。于内踝尖近侧处作切口2～3 cm至骨膜，注意避开大隐静脉，沿胫骨内侧潜行分离至内踝尖，自内踝切口插入合适大小的胫骨远端内侧解剖型锁定钢板，适当塑形，使其与骨面贴合，C型臂机确认复位效果，锁定孔间断拧入锁定螺钉，再次透视确认复位效果，加压包扎。

两组术后均对切口进行脱水消肿等治疗，抬高患肢并制动，24 h内拔除引流管，术后常规使用抗生素24 h，接受常规抗凝治疗；麻醉清醒后嘱咐患者活动足趾，并对膝踝关节等进行长舒短缩锻炼，术后4～6周不负重行走，6周后根据骨折恢复情况行部分负重行走，在X线检查确认连续骨痂形成后进行完全负重。

(1)手术优良率：术后6个月，使用Mazur标准评估疗效，踝关节无肿痛，活动自如，步态正常，>92分为优；踝关节轻微疼痛，活动度为正常的3/4，步态正常，87～92分为良；踝关节活动时疼痛，活动度为正常的1/2，步态正常，65～86分为中；行走、静息时疼痛，踝关节功能丧失>50%，跛行，关节肿胀，<65分为差。优良率包括优率和良率。(2)手术及术后恢复情况：手术时间、骨折愈合时间、切口大小、术中失血量。(3)踝关节功能：分别于术前、术后3个月、术后6个月采用美国骨科足踝协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分量表评估，总分100分，得分越高表示踝关节功能越好。(4)炎性因子：术前、术后3 d检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ERS)。采集患者约5 mL外周血，离心，取血清，使用酶联免疫吸附法测定。

2 结 果

术后6个月，观察组手术优良率(92.86%)较对照组(73.81%)高(<0.05)。见表1。

表1 两组手术优良率对比[n(%)]

观察组手术时间及骨折愈合时间较对照组短，切口较对照组小，术中失血量较对照组少(<0.001)。见表2。

表2 两组手术及术后恢复情况对比

术后3个月、6个月，两组踝关节功能均得到提升，且观察组AOFAS评分均较对照组高(<0.01)。见表3，典型病例图片见图1、图2。

表3 两组踝关节功能对比(分，

注：病例1，李XX，男，52岁，经临床确诊为闭合性胫腓骨中下段骨折，A.术前正位X线片；B.术后6个月X线片显示骨折对位良好，骨痂生成；C.术后6个月踝关节屈伸良好图1 胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定手术前后图片对比

注：病例2，张XX，女，48岁，经临床确诊为闭合性胫腓骨中下段骨折，A.术前正位X线片；B.术后6个月X线片显示骨折对位尚可图2 胫骨远端前外侧切开复位内固定手术前后图片对比

术后3 d，两组血清TNF-α、PCT、CRP、ERS均较术前高，但观察组均低于对照组(<0.001)。见表4。

表4 两组炎性因子对比

3 讨 论

胫腓骨中下段骨折为常见骨折类型，在全身骨折中约占10%，临床大多数胫腓骨中下段骨折患者伴有不同程度软组织损伤。受到中下段解剖部位特殊性影响，该类骨折患者常出现严重的局部肿胀，加之小腿肌肉血管丰富，皮肤伸展性差，软组织损伤严重，甚至部分患者可出现骨筋膜室综合征，增加延迟愈合等并发症发生风险。

胫骨远端前外侧切开复位内固定为常用术式，治疗闭合性胫腓骨中下段骨折患者要求术中完全暴露骨折区域，且骨折端需达到解剖部位，加之骨折端靠近踝关节，血供差，术后易出现感染、内固定断裂等并发症，影响康复。近年来，随着生物学固定理念发展，微创经皮锁定钢板内固定逐渐应用于临床闭合性胫腓骨中下段骨折治疗中。胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定遵从生物学固定理念，能最大程度保护骨折断端组织，且钢板无需完全贴合于胫骨，不会压迫骨膜；远端螺钉无需进入关节，经皮操作，方便医师触摸，闭合复位效果较好。本研究结果显示，术后6个月，观察组手术优良率较对照组高，手术时间及骨折愈合时间较对照组短，切口较对照组小，术中失血量较对照组少，提示胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗闭合性胫腓骨中下段骨折效果显著，能优化手术及术后恢复指标。原因在于：相较于传统开放术式，胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定术中能尽量减少剥离骨折断端，从而减少骨膜破坏，保持断端血运，进而减少出血；遵循生物学固定原则实施锁定钢板弹性固定，产生的微动可刺激、促进骨折区域骨痂形成，从而促进骨折愈合；术后功能锻炼早，能促进踝关节功能恢复。同时，本研究还发现，术后3个月、6个月，两组踝关节功能均得到提升，且观察组AOFAS评分均较对照组高，说明胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗闭合性胫腓骨中下段骨折，能改善患者踝关节功能。

此外，本研究还发现，术后3 d，两组血清TNF-α、PCT、CRP、ERS均较术前高，但观察组均低于对照组，表明胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗闭合性胫腓骨中下段骨折，还能减小对患者炎性因子水平的影响。最后，行胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗还应注意以下几点：(1)该术式对软组织条件要求较高，术前应进行充分评估，且必须在皮肤出现皱褶后进行手术，若为开放性骨折、软组织损伤严重者，无需强行选择微创内固定术式，以避免软组织坏死、感染等并发症；(2)胫骨内侧锁定钢板属于解剖型钢板，无法与胫骨内侧骨面完全贴合，特别是长钢板，术中需进行适度塑形，并调整其放置位置，此时需注意钢板近侧应尽量放置于胫骨内侧骨面中央处，以避免皮肤激惹；(3)为加快恢复，微创术后可鼓励患者早期进行功能锻炼，尽早行不负重离床活动，从而促使膝踝关节功能恢复，故建议于术后1个月引导患者行坐位患肢适度负重活动，以增加骨折端应力刺激，促进愈合。

综上，胫骨远端内侧锁定钢板微创内固定治疗闭合性胫腓骨中下段骨折效果显著，能优化手术及术后恢复指标，改善患者踝关节功能，减小对炎性因子水平的影响。