超声联合血清学指标对强直性脊柱炎外周附着点病变的诊断价值

李世臻 王 丽 亓晓敏 刘金峰

目前, 我国强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）发病率约为0.25%～0.50%, 好发于13～31岁的青壮年人群, 且男性发病率高于女性[1］。临床对AS的发病机制尚未明确, 认为其可能与遗传、环境、感染、免疫等因素有关。AS早期无任何临床症状, 随着病情进展可累及脊柱、骶髂关节, 引起炎性腰背痛、脊柱强直、活动困难, 甚至并发眼部、肾脏及肺部病变。因此, 尽早诊治有利于控制病情发展是改善预后, 具有重要意义。目前病变部位的组织学检查是诊断AS的金标准, 但由于临床工作限制和医学伦理学要求较难获得患者附着点标本, 因此多通过体格检查发现附着点疼痛、肿胀、压痛等症状诊断附着点炎。然而体格检查的检出率相对较低, 临床表现不明显者较难检出。研究[2］发现, 超声可用于AS患者外周附着点检查, 能敏感地探查肌腱端异常。另外, 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、细胞核因子κB受体活化因子配基（receptor activator of nuclear factor κB ligand, RANKL）、护骨素（osteoprotegerin, OPG）在AS患者中均可能呈异常表达, 且会随附着点病变严重程度而发生变化[3］。本研究旨在探讨超声联合ESR、RANKL、OPG在AS患者外周附着点病变中的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年5月 至2020年6月我院收治的AS患者34例（观察组）和同期健康体检者30例（对照组）, 观察组中男20例, 女14例, 年龄19～55岁, 平均（35.12±5.25）岁；对照组中男16例, 女14例, 年龄20～54岁, 平均（35.09±5.19）岁。纳入标准：①超声和实验室检查资料均完整；②近3个月内未行生物制剂或糖皮质激素类药物治疗；③AS患者符合《强直性脊柱炎诊疗规范》中的诊断标准[3］, Bath AS病情活动指数≥4分。排除恶性肿瘤和严重风湿性疾病患者。两组一般资料比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准, 所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率6～12 MHz。所有受检者均于入院3 d内行超声检查, 检查时取仰卧位或坐位, 膝关节屈曲30°, 下肢伸展, 探查双侧股四头肌肌腱止点、股骨和胫骨内外踝肌腱附着点、髌韧带起止点；再取仰卧位, 双足屈曲90°, 悬空置于床边缘, 探查跖底筋膜、跟腱止点。常规超声测量肌腱厚度和附着部位肌腱厚度, 观察有无滑囊炎、关节腔积液、骨侵蚀、骨赘及血流信号, 每个部位均行纵向、横向扫查。使用格拉斯哥超声附着点炎评分系统（Glasgow ultrasound enthestic scoring system, GUESS）[4］评估所有受检者双侧股四头肌肌腱止点、股骨和胫骨内外踝肌腱附着点、髌韧带起止点、跖底筋膜、跟腱止点等部位的肌腱厚度、滑囊炎、关节腔积液、骨侵蚀、骨赘及血流信号等情况。发现病变记1分, 未发现病变记0分, 得分越高表示病变越严重。上述操作均由同一具有丰富经验的超声医师完成。

2.血清学指标检测：所有受检者均于入院3 d内抽取空腹肘静脉血3 ml, 离心处理, 使用Sed Rate Timer 20血沉仪检测ESR（Westergren法）, 男性＞15 mm/h为阳性, 女性＞20 mm/h为阳性；RANKL、OPG均采用酶联免疫吸附法检测, 试剂盒由捷克Bio Vendor公司提供。所有操作均严格遵循说明书。

3.观察指标：①比较两组外周附着点病变检出率；②观察两组外周附着点病变分布情况；③比较两组ESR、RANKL、OPG和GUESS评分的差异。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件, 计量资料以±s表示, 采用t检验；计数资料以频数或率表示, 采用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关分析法；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析诊断效能, 曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组外周附着点病变检出情况

观察组检出外周附着点病变205个, 对照组检出外周附着点病变41个；两组不同部位外周附着点病变检出数量比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。观察组外周附着点病变中以骨赘（52/205, 25.37%）最常见, 其次为滑囊炎（48/205, 23.41%）、肌腱增厚（43/205, 20.98%）、骨侵蚀（25/205,12.20%）、关节腔积液（24/205, 11.71%）；对照组外周附着点病变中以肌腱增厚（22/41, 53.66%）最常见, 其次为骨赘（14/41, 34.15%）、滑囊炎（4/41, 9.76%）。见表2和图1。

图1 观察组外周附着点病变声像图

表1 两组外周附着点病变检出情况比较 个

表2 两组外周附着点病变超声表现比较 个

二、两组GUESS评分及ESR、RANKL、OPG比较

观察组GUESS评分、ESR、RANKL均高于对照组, OPG低于对照组, 差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表3。

表3 两组GUESS评分及ESR、RANKL、OPG比较（±s）

表3 两组GUESS评分及ESR、RANKL、OPG比较（±s）

GUESS：格拉斯哥超声附着点炎评分系统；ESR：红细胞沉降率；RANKL：细胞核因子κB受体活化因子配基；OPG：护骨素

组别观察组对照组t值P值GUESS评分（分）8.50±3.14 4.53±2.01 12.725＜0.001 ESR（mm/h）29.91±13.72 18.31±5.52 9.090＜0.001 RANKL（pg/ml）154.01±38.96 124.78±18.18 5.860＜0.001 OPG（pg/ml）1895.25±392.52 2245.25±456.32 8.351＜0.001

三、相关性分析

相关性分析显示, ESR、RANKL与滑囊炎、关节腔积液均呈正相关（均P＜0.05）, OPG与滑囊炎、关节腔积液、骨侵蚀、骨赘、血流信号均呈负相关（均P＜0.05）。见表4。

表4 ESR、RANKL、OPG与AS外周附着点病变超声表现的相关性分析

四、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示, ESR、RANKL、OPG、GUESS评分及四项联合诊断AS外周附着点病变的AUC分别为0.773、0.778、0.774、0.833、0.955。拟合四项联合诊断的计算公式为：四项联合=ESR+0.034/0.110×RANKL+（-0.002/0.110）×OPG+0.543/0.110×GUESS评分。四项联合诊断的AUC与单独诊断比较差异均有统计学意义（Z=2.655、2.653、2.998、2.021,P=0.008、0.006、0.002、0.042）。见表5和图2。

表5 ESR、RANKL、OPG、GUESS评分及四项联合诊断AS外周附着点病变的ROC曲线分析

图2 ESR、RANKL、OPG、GUESS评分及四项联合诊断AS外周附着点病变的ROC曲线图

讨 论

目前临床多采用X线检查AS附着点炎及评估病情, 其虽然能为AS的诊断提供参考信息, 但无法显示附着点、滑囊及血流情况, 且X线检查显示阳性结果者多为中晚期患者, 已错过最佳治疗时机。有学者[5］建议行组织学检查以诊断AS附着点异常, 但由于病理组织获得较困难, 故临床应用有一定局限。近年来, 随着超声技术在肌肉骨骼系统应用中的进一步发展, 其可发现亚临床附着点病变, 在AS评估中具有重要作用[6］。

本研究结果显示, 34例AS患者经超声检出外周附着点病变共205个, 包括骨赘52个、滑囊炎48个、肌腱增厚43个、骨侵蚀25个、关节腔积液24个、血流信号13个, 表明超声能敏感地检出AS患者肌腱端异常情况, 且以骨赘、滑囊炎、肌腱增厚、骨侵蚀、关节腔积液等较常见；其中, 骨赘的发生与跟腱、股四头肌肌腱、髌韧带受累有关, 这些部位的受累又会引起关节功能障碍、疼痛, 如治疗不及时患者易出现骨侵蚀、骨赘、韧带钙化等情况[6］；且肌腱增厚、滑囊炎、关节腔积液可能与炎症引起的病灶局部水肿、纤维化有关[7-8］。针对AS患者的上述超声表现, 本研究应用GUESS评分进行定量分析, 结果显示观察组GUESS评分高于对照组, 差异有统计学意义（P＜0.001）。提示观察组患者外周附着点病变程度更重, 可为反映AS疾病活动情况提供参考。

研究[9］显示, ESR、RANKL和OPG的变化可作为诊断AS患者外周附着点病变的重要指标。韩书阁等[10］研究显示, OPG、RANKL会随着骨量的减少而发生异常改变。正常情况下机体RANKL较少, 但由于AS患者受滑膜中活化的T细胞及滑膜成纤维细胞影响, 可产生大量的RANKL同时抑制OPG分泌[11-12］。本研究中观察组RANKL高于对照组, 而OPG低于对照组, 差异均有统计学意义（均P＜0.001）。分析原因可能与骨侵蚀、骨赘、韧带钙化等病理改变有关。ESR是一种反映炎症或组织损伤的特异性指标, 其升高与组织损伤程度密切相关, 临床亦将其作为发热、炎症、风湿等症状的筛查指标[13］。本研究结果显示观察组ESR高于对照组, 差异有统计学意义（P＜0.001）, 与贾连玲等[14］研究结论基本一致, 提示AS患者存在不同程度的炎症反应。

为进一步明确ESR、RANKL、OPG与AS患者外周附着点病变的相关性, 本研究相关性分析结果显示ESR、RANKL与滑囊炎、关节腔积液均呈正相关, OPG与滑囊炎、关节腔积液、骨侵蚀、骨赘、血流信号均呈负相关（均P＜0.05）。提示ESR、RANKL、OPG均参与了AS骨质破坏的病理过程, 通过在附着点部位发挥促炎作用, 导致AS骨质破坏[15］。本研究ROC曲线分析显示, ESR、RANKL、OPG及GUESS评分联合诊断AS患者外周附着点病变的AUC为0.955, 高于各指标单独诊断（均P＜0.05）, 提示超声联合血清学指标在一定程度上弥补了GUESS评分的主观性, 对AS的诊断具有较高的临床价值。

综上所述, 超声联合血清学指标ESR、RANKL、OPG在AS的诊断中有助于及时发现肌腱端异常、探查外周附着点结构和炎症病变情况, 具有较高的临床应用价值。但本研究样本量相对较少, 可能存在一定偏差, 今后需大样本研究进一步证实。