益气温阳通腑方对多器官功能障碍综合征肠道菌群失衡的治疗效果观察

李柳增，赵军飞，胡伟贞，黄飞波

(1浙江中医药大学研究生院·浙江 丽水 323000；2丽水市人民医院中医科·浙江 丽水 323000)

多器官功能障碍综合征(MODS)多发生于严重感染、创伤或大手术后，同时或序贯出现多个器官功能障碍性病变，无法维持内环境稳定，由此引起的高死亡率[1]。 肠道是人体最大的免疫器官，也是MODS后首先发生损伤的器官。肠道菌群平衡在维持机体营养代谢及机体健康方面发挥关键作用。MODS患者菌群移位或菌群失调可进一步加重病情，并形成恶性循环而导致预后不良。因此调节肠道菌群平衡是治疗MODS的重要组成部分[2]。

在目前重症疾病的治疗过程中，学者多集中于益生菌对肠道菌群调节作用的研究上，但是治疗效果一直欠佳。中医从整体观念出发认识 MODS，临床强调调整机体的阴阳平衡，辨证论治，从脏腑功能和阴阳气血平衡入手，能够有效地改善 MODS 患者合并的菌群失衡。笔者在西医的常规治疗下加入本院研制的院内制剂益气温阳通腑的中药，取得了很好的治疗效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院重症医学科于2019年6月—2020年12月收治的MODS伴肠道菌群失调患者80例，根据随机数字法分为两组。对照组40例，男23例，女17例；年龄18～75岁，平均(55.07±11.66)岁；平均MODS评分(11.33±2.92)分；平均胃肠功能障碍评分(1.98±0.37)分。观察组40例，男21例，女19例；年龄19～74岁，平均(55.12±12.82)岁；平均MODS评分(11.45±2.78)分；平均胃肠功能障碍评分(1.93±0.41)分。组间一般资料比较，具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准 符合《脓毒症中西医结合诊治专家共识》中MODS诊断标准[3]：①循环系统：收缩压<90 mm Hg，并持续>1 h；②呼吸系统：氧合指数≤200 mm Hg，胸片示双侧肺浸润影，肺动脉楔压<18 mm Hg或无左房压力升高的证据；③肝脏：血胆红素>34.2 μmol/L，谷草转氨酶与谷丙转氨酶>正常值2倍以上；④肾脏：血肌酐>177 μmol/L，伴少尿或无尿，或需要血液净化治疗；⑤中枢：格拉斯哥(Glasgow)评分<7分；⑥血液：血小板<50×109/L或降低25%；⑦代谢：糖耐量降低，需要用胰岛素治疗；⑧胃肠：腹胀、或上消化道出血。肠道菌群失调参考欧洲危重病学会(2012)急性胃肠损伤共识的标准[4]。中医辨证为脾肾阳虚兼血瘀型，症见腹部胀满，恶心呕吐、大便不调，畏寒肢冷，神疲乏力，肌肤甲错，面色黧黑，舌淡苔白滑腻或有瘀斑，舌体胖大，脉沉细。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～75岁；患者及家属知情同意。

1.4 排除标准 1)既往伴有胃肠动力障碍；2)伴有其他消化道疾病；3)易敏体质。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组MODS 给予西医常规治疗，包括特级护理，重症监护，氧疗，持续生命体征监测，营养支持，补充血容量，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，血管活性药物使用，口服微生态调节剂调节肠道菌群，抗感染，抗炎，调节免疫等治疗，必要时行呼吸机辅助通气。

观察组在对照组基础上给予益气温阳通腑方治疗。益气温阳通腑方组方：附子15 g，蜜甘草30 g，党参30 g，黄芪30 g，干姜10 g，生白术40 g，槟榔15 g，枳实9 g，乌药6 g，砂仁5 g，桃仁10 g，乌梅6 g。由丽水市人民医院中药制剂室统一煎制，每日1剂，取汁300 mL，早晚分服或鼻饲。7 d为1 个疗程。

2.2 观察指标和检测方法 1)MODS评分、胃肠功能障碍评分：评价两组患者治疗前、治疗7 d后MODS评分[5]、胃肠功能障碍评分[6]。其中MODS评分总分24分，分值越高，功能障碍越严重。胃肠功能障碍评分：分值范围0～3分，分值越高，胃肠功能障碍越严重。2)肠道菌群检测：于治疗前、治疗7 d后取患者粪便进行菌群培养，取新鲜粪标本3 g，加入无菌生理盐水5 mL进行稀释，采用滴注法接种至细菌培养基，实施定量和定性检测双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌、肠球菌，计算粪便球杆菌比值、B/E值。3)不良反应及28 d死亡率。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后MODS评分、胃肠功能障碍评分比较 治疗前，两组患者MODS评分、胃肠功能障碍评分比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者MODS评分、胃肠功能障碍评分较治疗前下降，且观察组上述评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后MODS评分、胃肠功能障碍评分比较分)

3.2 两组患者治疗前后肠道菌群检测结果比较 治疗前，两组患者肠道菌群培养结果无显著差异(P>0.05)，治疗后，观察组和对照组双歧杆菌、乳酸杆菌、粪便球杆比值、B/E值较治疗前上升，肠杆菌、肠球菌较治疗前下降，且观察组肠道菌群培养结果较对照组改善更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后肠道菌群培养结果比较

3.3 两组患者不良反应、28 d死亡率比较 两组患者治疗过程中出现恶心呕吐、头晕、腹痛等不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。观察组28 d死亡率为7.5%，低于对照组的15.0%，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应、28 d死亡率比较[例(%)]

4 讨论

MODS是病一种临床重症综合征，国内报道其病死率为50%～70 %，是引起重症监护室患者死亡的主要原因之一[7]。有研究认为当MODS发生后肠道最先受累，引起肠黏膜屏障功能破坏、肠道菌群移位，又可引起或加重全身炎症反应、脓毒血症，引起其他器官的损害，形成恶性循环[8]。西医临床治疗MODS时多采用微生态调节剂调节肠道菌群平衡，以保护肠黏膜屏障功能，阻止病情恶化。胡宏刚[9]采用肠内营养+益生菌方案治疗MODS，发现其可保护患者的肠屏障功能，改善预后。

MODS 在中医学中没有明确的病名，但与中医的“脏衰证”相符，MODS伴菌群失调属于中医学理论中“痞满”“便秘”“泄泻”等范畴。中医认为 MODS 是急性起病，多有邪盛因素存在，如热毒炽盛、阳明腑实、湿热蕴结等，所以通腑是必要的手段，临床控制病情通腑清热等方法；但同时又会出现脾肾阳气不足的问题[10]。既往有医家采用大承气汤等治疗MODS伴菌群失调，可起到良好的攻下通腑之效，但也进一步加重机体正气虚弱，影响康复进程[11]。

《伤寒杂病论》载有：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……以其脏有寒故也。当温之，宜四逆辈”， 本研究以益气温阳通腑方治疗MODS伴肠道菌群失调患者，方中以附子为君药，功擅补火助阳、回阳救逆,现代药理研究发现附子所含的乌头碱类成分可增强心肌收缩力、扩张血管、升高血压、抗休克、抗炎、镇痛、提高机体耐缺氧能力[12]。党参、黄芪共为臣药，可补益脾胃、升阳举陷，党参、黄芪所含的多糖类成分具有抗炎、抗氧化、改善血流变学、增强免疫功能等药理作用[13]。佐以干姜温中回阳，同时干姜挥发油可增强肠张力，改善肠蠕动节律[14]；生白术燥湿健脾，顾护胃气，药理学研究发现白术可调节胃肠激素的表达，改善胃肠功能，提高功能性消化不良模型小鼠的小肠推进率[15]；槟榔行气利水，槟榔所含的生物碱可增强肠张力和蠕动，减轻胃肠胀气[16]；枳实破气消积除胀；乌药行气止痛；砂仁温脾化湿；桃仁活血祛瘀；乌梅敛肺涩肠，调节肠道菌群，改善有益菌和有害菌的比例[17]。甘草和中缓急，兼为使药。

本研究发现，采用益气温阳通腑方辅助治疗MODS患者，治疗后MODS评分、胃肠功能障碍评分均低于采用常规治疗者，提示益气温阳通腑方可减轻MODS患者胃肠功能障碍，促进病情转归。同时发现采用益气温阳通腑方辅助治疗者治疗后肠道菌群改善优于采用常规治疗者，提示益气温阳通腑方可调节MODS患者的肠道菌群平衡。

本研究还发现，两组在恶心呕吐、头晕、腹痛等不良反应方面比较，差异无统计学意义，提示加用益气温阳通腑方并未显著增加不良反应风险。采用益气温阳通腑方辅助治疗者28 d死亡率虽然在数值上低于采用常规治疗者，但组间比较差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较少产生的偏倚有关，今后应增加样本量进一步探讨益气温阳通腑方是否能降低MODS患者的死亡率。

综上所述，益气温阳通腑方可调节MODS患者肠道菌群，减轻胃肠功能障碍，可作为临床MODS 肠道菌群失调患者的辅助用药。