中医健脾益气法治疗失眠的Meta分析

许小泰 陈殿豫

(1. 广东工业大学医院 中医科， 广东 广州 510006； 2. 汕头市中医医院 重症医学科， 广东 汕头 515031)

失眠是临床上常见的疾病，全球有20%～40%的成人曾经患有失眠[1]。《2018中国睡眠质量调查报告》表明，在近10万例调研数据中，16%的人群夜间睡眠不足6 h[2]。失眠会引起人体多个系统功能紊乱，诱发多种疾病[3]。长期睡眠不足，会导致记忆力减退、注意力降低、情绪波动及其他心理方面的问题[4]。除了焦虑、抑郁合并失眠，高血压、心脏病、卒中、肝炎及肿瘤等疾病都可能引发失眠[5]。随着经济发展和生活节奏的不断加快，失眠人群呈现不断增长的趋势。一直以来，对失眠的中医药治疗也在不断探索与研究。中医健脾益气法广泛用于失眠的治疗，但目前仍缺乏健脾益气法治疗失眠的系统评价，对于补气中药的兴奋、抗疲劳作用是否会加重失眠仍存在争议。循证医学(evidence-based medicine, EBM)倡导把最佳的外部证据与恰当的临床经验相结合，将最正确的诊断、治疗和预后评价用于每位患者[6]。本研究拟对中医健脾益气法治疗失眠进行Meta分析，以期为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 检索策略

全面检索国内外医学文献，检索范围包括：①中国生物医学文献数据库；②中文期刊网全文数据库；③万方资源数据库；④Pubmed数据库；⑤Embase数据库；⑥Cochrane图书馆。检索的时间均从建库至2021年6月。中文检索词：失眠，不寐，睡眠障碍，睡眠困难，健脾，补脾，中医，中医药，中药，补气，益气。英文检索词包括：insomnia，lose sleep，wakefulness，agrypnia，ahypnosis，somnipathy，dyssomnia，sleep disorder，difficulty sleeping，strengthening the spleen，replenishing qi，reinforce the spleen to replenish qi，strengthen the spleen and replenish qi，jianpiyiqi，Chinese medicine。

文献纳入标准：①明确诊断为失眠，诊断标准依据《中国失眠症诊断和治疗指南》[7]：入睡困难(30 min不能入睡)，睡眠难以维持，日间疲倦，工作、学习等能力下降，症状≥3次/周，持续3个月以上；②中药健脾益气法为主治疗失眠的原创性文献，治疗组的中药组方按照中医方剂学君臣佐使的理论，君药都为健脾益气中药，辅以西药，对照组均为西药；③有明确的结局判定指标：疗效和匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表评分；④随机对照研究。文献排除标准：①综述；②重复报告；③干预措施中不是以健脾益气中药为主，即治疗组的中药君药不是健脾益气中药；④个案报道；⑤结果判定标准不明确或无终点判断指标。

1.2 文献的筛选和数据提取

由两名研究者以互盲的形式独立阅读，并进行交叉核对。通过讨论解决分歧，必要时由第三者仲裁。①初筛：根据检索出的题目和摘要，剔除明显不合格的文献。②二次筛选：阅读全文，根据上述文献纳入标准，排除不合格文献。提取研究中的数据，包括患者基本情况、治疗措施、失访报道及结果指标(疗效和PSQI评分)。疗效判断标准：睡眠时间较前延长为有效，睡眠时间无变化或缩短为无效[8]。PSQI量表根据睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍共7项内容进行计分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差[8]。

1.3 文献的质量评价

在Review Manager 5.2软件中绘制偏倚风险百分比图和总结图。主要从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚和报告偏倚5方面评价纳入研究的偏倚风险[9]。

1.4 统计分析

Meta分析采用Review Manager 5.2软件。采用相对危险度(relative risk,RR)作为疗效分析的统计量，并以95%CI表示；PSQI评分则采用加权均数差(mean difference,MD)及其95%CI表示。根据异质性检验结果：当P>0.10或I2<50%时，说明各研究的结果一致性较好，采用固定效应模型进行分析；如P<0.10或I2≥50%时，则说明研究结果存在异质性，若资料仍然具有临床意义，则采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图分析研究是否存在发表性偏倚。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献概况

共检索到185篇关于中医健脾益气法治疗失眠的文献。按照纳入标准对题目和摘要筛选出78篇文献，通过阅读全文，最后纳入22项中医健脾益气法治疗失眠的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)。筛选文献的流程见图1。

图1 筛选文献的流程图

纳入的22项研究全部来自中国，研究样本量最少46例，最多256例。治疗组有5项研究是健脾益气中成药加西药，17项研究是健脾益气中药汤剂加中药；对照组均为西药。其中有19项研究报告了有效率，13项研究报告了PSQI总分。纳入文献的基本特征见表1，纳入研究质量偏倚风险评价见图2。

表1 纳入文献的基本特征

注：A：偏倚风险百分图； B：偏倚风险总结图

2.2 Meta分析

2.2.1 疗效比较

将19项报告了有效率的研究进行Meta分析。异质性检验P<0．05，I2>50%，采用随机效应模型进行分析，见图3。结果显示中医健脾益气治疗组疗效优于西医对照组，合并RR值为1.25，95%CI为(1.13，1.37)。

图3 疗效分析森林图

2.2.2 PSQI总分比较

将13项报告了PSQI总分的研究进行Meta分析。异质性检验P<0.05，I2>50%，采用随机效应模型进行分析，见图4。结果显示，中医健脾益气组在改善患者的PSQI评分上优于西医对照组，合并MD值为-2.13，95%CI为(-2.72, -1.54)。

图4 PSQI分析森林图

2.3 发表偏倚

制作漏斗图以检验本次meta分析是否存在发表偏倚，见图5。疗效和PSQI评分的漏斗图显示，纳入文献分布基本对称，表明发表偏倚较小。

注：A：疗效分析漏斗图；B：PSQI分析漏斗图

3 讨论

失眠是临床上的常见病、多发病，如何改善睡眠、减少患者对镇静催眠药的依赖是临床治疗的难点。本研究发现，中医健脾益气法联合镇静催眠西药治疗可改善睡眠质量、延长睡眠时间。

西医治疗失眠主要有药物治疗和认知行为治疗。药物治疗包括镇静催眠药和非镇静催眠药等，这些药物能使失眠症状快速减轻，但存在一定的副作用，如耐药性、依赖性等问题[31]。而实施认知行为疗法通常有很多不可避免的障碍。如每次的治疗时间和总疗程较长，患者治疗的依从性较差。另外，认知行为疗法所需的费用较药物治疗高，使很多患者放弃治疗。中医治疗失眠虽然起效慢，但效果持久、副作用少，突然停药不会产生戒断症状[32]。

本研究结果显示，中医健脾益气法联合镇静催眠西药比单纯西药的治疗效果更好，PSQI评分下降更为明显。中医学认为失眠属于“不寐”的范畴。中医经典古籍《黄帝内经》中曾有失眠的相关记载：不得眠、目不眠、不得卧。历代不少医家认为失眠与脾气虚相关。“脾胃者，中央土以灌四傍”，脾胃同居中土，化生气血养五脏；气机上下升降之枢纽，维机体平衡。所以调和脾胃在治疗失眠中尤为重要[33]。现代研究也表明，心脾两虚证为失眠最常见的虚证，心主神明，脾胃虚弱则水谷精微生化不足，心失所养，遂导致夜寐不安[34]。对于失眠，高荣林教授认为：脾胃亏损容易引发失眠。脾胃不和引起气机运行不畅，浊气不排，扰乱心神而发失眠[35]。有医者基于中医传承辅助平台挖掘失眠的中医治法，发现健脾益气法在临床治疗失眠中应用得最多[36]。现代药理学研究证实，补气健脾中药能调节中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统，改善失眠症状[37]。

从本研究的纳入文献来看，全部来自国内，有一定的局限性。随着更多的失眠治疗文献在国际期刊上发表，以后需进一步纳入国外研究以减少偏倚。另外，在中药的药理方面需进一步深入研究，以明确中药的作用机制，为其推广应用提供科学依据。

综上所述，本研究显示中医健脾益气法治疗失眠疗效确切，但其研究结论仍需更多大样本、多中心临床研究进一步验证。