护联体模式下“互联网+护理服务”护士实践体验的质性研究

田艳珍 王浪 谭江红 黄红斌 包正军 冯春燕

(中南大学湘雅医学院附属株洲医院 1.护理部 2.宣传科 3.院办，湖南 株洲 412000)

人口老龄化和居民医疗保健需求的增加，使得传统的住院治疗和照护模式已不能完全满足患者的健康需求[1]，居家护理工作模式顺应而生，以作为住院治疗模式的延续和补充[2]。国外此项工作已发展较为成熟，如在美国有近百年的历史，有效解决了就医难的问题[3]。2019年1月国家卫健委发出“关于开展‘互联网+护理服务’试点工作的通知”[4]，各地区对这一符合中国国情的居家护理模式在项目开展、流程、价格、护士准入及保险等方面进行探索[5]。我院于2019年申请成为国家首批试点单位，以区域医疗中心为主导的护联体模式逐步推进“互联网+护理服务”实践[6]。在护联体模式下，依托“互联网+技术”，一、二、三级医疗机构签订合作协议，上级医疗机构通过资源共享和技术输出，联动下级机构，构建 “线上预约，线下服务”的护联体服务模式，为辖区内行动不便居家患者提供护理服务。每次服务由医院方“互联网+护理服务”护士和辖区内社区指派的社区护士共同完成；由医院护士提供专科的护理服务和宣教指导，在进行操作的同时，完成对陪同社区护士的现场带教指导和技术传导。现平均每年开展300余人次，无纠纷及不良事件，患者满意率100%。本研究通过对护联体模式下参与“互联网+护理服务”实践的医院护士进行半结构式访谈，从参与者的角度解析其真实工作体验，为后期“互联网+护理服务”进一步规范推进和我国社区护理服务的提升提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 以目的抽样的方法，从本院经认证后的107名“互联网+护理服务”护士中抽选访谈对象。纳入标准：(1)符合本项试点单位人员资质的基本条件，并经院内规范化培训合格，确定为“互联网+护理服务”护士。(2)参与“互联网+护理服务”实践工作至少5次以上。(3)参与“互联网+护理服务”实践工作无不良记录。(4)同意参加本次访谈。样本量以访谈中收集到的内容达到饱和为止。最终纳入8名研究对象，访谈对象基本资料，见表1。

表1 访谈对象基本资料

1.2方法

1.2.1资料收集 研究者依据研究目的拟定访谈提纲，选取2名护士进行预访谈，对存在的问题进行讨论和处理，小组成员再次审核与修订，确定正式访谈提纲。包括：(1)您在护联体模式下“互联网+护理服务”实践中有什么样的感受？(2)您对目前护联体模式下“互联网+护理服务”存在哪些担忧？(3)您觉得还有哪些地方需要改进？采用面对面半结构式访谈的方法进行。访谈前详细告知受访者研究目的、方法及现场录音的必要性并知情同意。承诺采用编码代替真实姓名，访谈内容呈现方式为匿名呈现，访谈结果仅用于本次研究。取得被访谈者同意后开始访谈。1人负责访谈，另1人记录并录音。访谈时间约为30 min，均在受访者下班时间进行，根据受访者意愿选择办公室进行。访谈资料达到饱和后停止访谈。

1.2.2资料分析 访谈结束后马上进行访谈转录防止信息遗失。转录时反复聆听录音，结合访谈记录、回顾访谈情景，将访谈录音转化成文字资料。转录后采用现象学研究方法中的Colaizzi现象学资料7步分析法对资料进行分析[7-8]。包括：(1)仔细阅读访谈记录。(2)析取有重要意义的陈述。(3)对反复出现的观点进行编码。(4)将编码后的观点进行汇总。(5)写出详细、无遗漏的描述。(6)辨别出相似观点，分析归纳升华主题。(7)返回参与者处求证，保证主题提炼的准确性。

1.2.3质量控制 本研究从以下方面提高信效度：(1)访谈提纲依据研究目的构建，通过专家咨询确定。(2)访谈者为有经验并经严格训练的研究人员，与被访者建立信任关系。(3)访谈记录和访谈转录由同一研究者进行，转录在访谈后以录音结合情景回忆的方式立即完成。(4)采用沟通式效度验证，通过第2次会面获得被访谈者对转录资料内容的认可。(5)资料转录后再次核实，以反思性记录提高整个研究的信度。

2 结果

2.1护士参与护联体模式下的“互联网+护理服务”实践意愿明确

2.1.1可拓宽护士执业范围 有5名访谈对象表示，参与护联体模式下的“互联网+护理服务”的意愿之一是可拓宽自己的执业范围。03：“我以后不在临床一线上班了，如果医院成立了专门的居家护理机构，我会去，多一种岗位选择。”05：“将我的工作从医院内延伸到了医院外和病人家庭，拓宽了护士的执业范围。”06：“我们希望把居家护理服务的路拓宽，把开辟的这条新执业方向的路走好，为更多的社区居民提供方便。”

2.1.2可提升护士的职业价值感和劳动价值 有多名访谈对象认为，相较于医院内，参与护联体模式下的“互联网+护理服务”有不一样的角色定位，更能证明自己的专业实力，在提高自己劳动价值的同时，也提升了职业价值感。01：“我们去解决居家病人的问题；他们很感激，对我的职业一种从心底里的认可。”02：“在患者家中，患者对你的专业认可度比在医院更高，护士是专业主体，是唯一专业话语权的人，专业价值体现得更为明显。”08：“有额外的收入还是很开心的，我应该会坚持做这项工作。”

2.1.3满足社会和患者的刚性需求 随着人口老龄化日趋严重，慢性病的发病率攀升，居家护理服务是一种发展趋势。我们以护联体模式探索“互联网+护理服务”，在考虑护士执业安全的基础上，顺应了社会的发展，满足患者刚需，因此参与意愿很高。04：“我认为‘互联网+护理服务’将会越来越深入和广泛，以适应我国人口老龄化的发展”。07：“我在临床调研发现，65%左右的新生儿家庭有母婴照护的居家护理需求。”08：“一名保胎的孕妈，在第一次进门时感受到了由于担心流产导致的家庭焦虑和紧张感，我操作后专业地向她做了饮食、心理等保胎宣教；再次去时，孕妇的家庭氛围明显轻松了很多，我的专业正好嵌合了他们的需求。”

2.2护士参与护联体模式下“互联网+护理服务”实践的正向积极体验

2.2.1获得更好的职业认同感 6位访谈对象表明，参与护联体模式下的“互联网+护理服务”，在社区医护的协同下，操作护士具有更多的专业主导权和更大的专业责任，对专业沟通能力、审慎的病情评估能力要求更高。这些工作环境因素促使了护士综合能力提升。03：“在患者家庭情景下，我会比在医院上班时为患者讲得更多，居家患者也更愿意听取和采纳我的建议，比如翻身、饮食等。”04：“我已经实践有近10次了，每次虽然有社区医护的陪同，但专业的评判还是靠自己，我会持更为审慎的态度完成。”08：“‘互联网+护理服务’实践促使我思考更多，居家环境对专科的知识水平及技能水平的要求更高，需要自己去钻去想：我要如何才能确保服务的优效和安全，也确保我的安全嘛(笑)，我觉得这也是一种专业能力的自我认可。”

2.2.2有益于提升医院社会效益和专业形象 4位访谈对象表明，在“互联网+护理服务”实践中，护士的正性宣传作用毋庸置疑会使医院社会效益上升；以医院的职业身份参与本项工作的护士成为医院的移动名片，与患者建立长期的稳定和谐医患关系，增加了社会人群对医院的信任度，经济效益随之提高。01：“对医院是一种正面宣传，病人更加相信我们医院。” 03：“我们是以医院的职业身份去的，有病人说‘我看是中心医院的护士就试着下单，效果这么好，中心医院的护士确实不错！，对我本人认可，医院的形象和口碑也提高了。”05：“在我参与这个工作的时候，明显的感受到了患者及其家庭对医院的褒奖，医院的社会效益是肯定有的。”

2.2.3可信赖的技术关系构建了和谐的护患关系 由于上门服务的便利性与专业性，迎合了长期居家卧床患者的刚性需求，病人及家属与上门医护建立了一种可信赖的技术关系。02：“在我为他们提供护理服务后，其健康问题迎刃而解，他会觉得我的专业是值得信赖的，他们表现出来的是千恩万谢！也很尊重我。”。03：“患者说我们是专业级别的，这种对专家的信赖拉近了我们间的距离，关系也就融洽了。”06：“我为他解决问题后，他会很感激和给我肯定，这对双方的关系有双向积极影响。”

2.3担忧患者安全和自身执业安全

2.3.1医疗风险的不确定性导致对患者的安全担忧 在护联体模式下，护士与基层医护人员共同为居家患者提供服务，一定程度上规避了一些操作风险，但仍有两位访谈者表明，在操作过程中，对患者安全存在担忧，包括工作支持性环境不足和操作风险两方面。03：“万一操作过程中发生其他的病情变化，我又没有其他的急救药品，就比较麻烦；另外如果操作失败，家属不理解，就可能有纠纷隐患了，很怕这一点。”04：“插胃管相对来说比较简单，但也有潜在风险，如插管过程中诱发心律失常，在居家环境下，缺乏必要的医疗抢救措施，怎么办？。”

2.3.2建章立制的不健全导致对自身安全的担忧 护联体的工作模式，在技术传帮带的同时也确保人身安全；同时也有一键报警、自动购买保险等措施，但仍有实践人员表示了对自身安全的担忧。02：“在患者家中，信息沟通不一致或达不到期望值时，就有可能产生矛盾；比如上次，在我们到达(患者)家里后，家属坚持要用更好的胃管，而我们没有备，为了避免冲突，没有完成服务全额退费了。”05：“有社区人员的陪同，我们会觉得安全很多，但碰上期望值很高的家庭，我还是会有些担心的，怕不能处理好护患关系，毕竟法律法规的保障不如在医院内”。

2.4护士对“互联网+护理服务”的改进期望

2.4.1规范组织管理与培训教育 “互联网+护理服务”护士面临的是更多的不确定性和复杂性，对护士的从业要求更高，严格的专业培训和考核不可少；还需有居家情景下的沟通、评估、应变等素质训练。02：“护士需求具备专业的评估能力，及时评判患者的特殊变化，能指导他的家里人就医。”04：“我觉得上岗前技能培训要考虑居家环境与医院环境不同的因素。”06：“技能培训和考核，最好老带新，需要手拉手形式的实践带教，多个方面考核合格后发放资质证，才能在信息平台注册实现持证上岗。”

2.4.2以信息化为基础规范并确定服务流程 8位受访者均提到了通过不断完善信息平台的升级来优化服务流程，以减少可能存在的人为因素导致的漏洞，建立反馈系统提高服务质量。02：“要建立病人反馈机制，运用网络系统监管服务效果，结果反馈至护士手机上。”03： “优化HIS系统，将出院患者数据联动到‘互联网+护理服务信息平台构成从院内到院外的信息链条，形成对患者的延续护理规范管理。”08：“信息平台后台能自动为病人建档，就诊信息能随时提取，填补可能存在的评估不全面、特殊需求未能满足等漏洞。”

3 讨论

3.1护士参与护联体模式下的“互联网+护理服务”实践意愿积极，体验良好 在护联体模式下的“互联网+护理服务”实践中，护士职业价值和劳动价值的充分体现，促使其参与意愿积极主动。徐洪燕[9]的调查也显示，58.3%的护士愿意从事居家护理工作。自主的工作动机可以培养主动的工作行为[10]，护士参与“互联网+护理服务”的良好动机，是进一步规范服务行为、完善管理体系中不可缺少的重要元素。当前伴随着人口老龄化、家庭空巢化、慢性病井喷式的发展，慢性病社区综合防治弱化难以满足健康需求[11]，社区老年人的居家护理需求高达83.6%[12]；另一方面，基层医疗存在专业水平低、人才缺失等瓶颈，社区专科护士发展尚未起步[13]，导致不能满足社区居家患者多样化、多层次的健康需求。具备专业优势的三级医院护士为居家患者提供便利的健康照护，能获得比在医院内更好的职业认同感。情感工作需求是护士工作的核心[14]，护士普遍认为互联网居家护理服务在满足患者的健康需求的同时，也得到了患者的认可；这种“被需要”的专业认可促使其对专业的职业情感更为深刻。因此，护联体模式下的“互联网+护理服务”实践，从职业价值和职业认同的层面激发的护士参与动机，有利于该项工作步入良性发展轨道。这也契合了全国护理事业发展规划(2021-2025年)中指出的，要“创新护理服务模式，将医疗机构内护理服务延伸至社区和居家，为有需要的居家患者提供便捷、专业的护理服务”[15]。

3.2从完善政策角度优化执业环境以保障护患双方安全 对参与“互联网+护理服务”的实践的护士来说，控制服务风险和保障执业安全是比较关注的问题[16]。目前我国还缺乏完善的“互联网+护理服务”管理制度和专业化的管理体系，难以形成对此项工作服务全过程合理合规的控制和追踪[17]。据报道国外在社区护理方面已形成了团队管理、基金支持、服务规范及培训体系等制度保障，能为社区居民提供系统的护理服务[18-19]。国内有学者[20]提出将“互联网 + 护理服务”纳入“互联网 + 医疗”体系以形成医院、社区、家庭一体化管理，护理人员上门前和社区有效对接，规避服务过程中人身安全及患者意外风险。在本研究访谈中护士表示，在护联体模式下的“互联网+护理服务”实践，虽然有基层医护人员的协同，但患者和自身的安全仍是居家场所进行护理操作的重要挑战，主要源于执业环境和操作风险两方面。提示需要从政策层面制定并规范与新型服务环境和条件相匹配的院外护理服务标准和执业体系，如项目审查、执业准入、保险支持、工作流程、价格规范、信息平台资质认证等诸多方面，构建和优化“互联网+护理服务”的执业环境，确保护士和患者双方安全，引导其规范、纵深发展。

3.3从同质化培训入手打造优质“互联网+护理服务”团队 相较于在医院内，“互联网+护理服务”护士在没有近距离团队成员支持情景下完成护理任务，面临更多的不确定性和复杂性，需要护士具备较强的专业能力和沟通、评估、应变能力。对护士护理技能的培训是减少居家护理不良事件发生的有效干预措施[21]。访谈结果显示，上岗前培训和考核居家环境下的操作技能、沟通、评估等对护士来说非常必要。护联体模式下的“互联网+护理服务”，借鉴国外社区开业护士的成功经验[22]，区域医疗中心和社区的医护人员共同参与上门护理的合作方式，在考虑护患安全的基础上带动社区医护人员业务能力的提升[6]。因此，加强对医院内护士居家护理能力在职培训的同时，还需要对社区护理人员进行同质化的居家护理技能和专业能力的培训和考核，打造一支联动医院-社区的居家环境下专业技术服务团队，为社区护理职责回归夯实基础，实现“治疗在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。

综上所述，护联体模式下的“互联网+护理服务”是对居家护理工作模式的探索，以区域医疗中心联合基层机构共同为辖区内居民提供护理服务，在保障安全同时使优质护理资源下沉，提升社区护理服务水平，适应老龄化社会的健康需求，也契合了护士的职业发展需求。但在执业安全保障、制度建设和培训管理等方面仍存在问题。保障护患双方的安全，通过升级信息化手段优化工作流程，从政策层面规范护理服务标准和执业体系，完善同质化培训考核等需要进一步得到完善和解决。本研究仅从三级医院护士的角度进行访谈，存在一定的局限性，下一步可考虑对社区护士、患者及照顾者进行深入访谈，结合量性调查深入研究。