全麻下透明冠结合纤维桩修复儿童乳上前牙残冠临床分析

第四次全国口腔健康流行病学调查结果表明

，3～5岁儿童乳牙龋病患病率分别达到50.8%、63.6%、71.9%，学龄前儿童乳牙患龋风险高，且随着年龄增长患病率增加。在昆明医科大学附属口腔医院儿童口腔科全麻技术下治疗的124例低龄儿童龋的患儿中，乳上前牙患龋率高达94.35%，且多为残冠残根，通常只能对症治疗或者拔除后等待恒牙的萌出。但上颌乳前牙过早缺失会导致患儿咀嚼效率降低、错牙合畸形等不良后果，同时影响发音、美观及心理健康，患儿年龄越小，造成的危害越大。所以，保留与修复上颌乳前牙对维护低龄儿童的身心健康具有重要意义

。乳上前牙的修复，目前多采用透明预成冠，但对于残冠残根由于没有良好的固位条件，往往会出现修复失败的案例。本研究尝试以透明预成冠结合纤维桩的方法修复乳上前牙残冠来提高乳前牙保存率，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选取2017年-2019年昆明医科大学附属口腔医院儿童口腔科在全身麻醉下治疗的18例乳上前牙残冠患儿为研究对象。根据牙冠剩余量进行分组：平齐龈缘组、龈上0～0.5 mm组、龈上0.5～1.0 mm组、龈上1.0～1.5 mm组和龈上1.5～2.0 mm组，共计五组。

1.2 纳入标准：①全身检查状况良好，适合进行全麻手术；②3～5岁，牙根处于稳定期；③临床诊断为牙髓病或根尖周病（影像学检查继承恒牙胚牙囊影像未见破坏）；④牙冠缺损超过整体牙冠的2/3且腐质去尽后剩余牙体组织齐龈或位于龈上；⑤家长签署知情同意书。

1.3 材料和仪器：3M纤维桩(型号：Relyx Fiber Post Size 30

～40

,3M ESPS Dental Products)、3M ESPE Strip crowns 透明成形冠(型号：Strip crown Form-Pedo，3M ESPS Dental Products)、3M Z350XT A1流体树脂(型号：Filtex

Z350 XT Flowable Restorative 7032A1,3M ESPS Dental Products)、3M Z350 A1纳米树脂(型号：Filtex

Z350 XT Universal Restorative A1,3M ESPS Dental Products)、3M Easy one自酸蚀粘接剂(型号：Adper

Easy one Self-Etch Adhesive，3M ESPS Dental Products)、GLUMA酸蚀剂(型号：Gluma Etch 35 Gel，贺利氏）、WOODPECKER iLED 光固化灯(型号：LED.D，啄木鸟）、眼科剪（型号：医用剪刀，广州迦持医学科技有限公司）、马尼车针[型号：EX-21、TR-11、TC-11EF，马尼（北京）贸易有限公司]等。

1.4 方法：所有患儿均按常规流程进行术前全身检查、签署知情同意书后，在全身麻醉下进行牙科治疗。

1.4.1 牙髓治疗：去净龋坏组织，尽可能保存牙体组织，以获得较佳的抗力型和固位型。进行开髓、拔髓、根管预备及冲洗，Vitapex糊剂根管充填。

1.4.2 牙体及桩核预备：①根管内釉牙骨质下4 mm处氧化锌垫底，流体树脂覆盖约1 mm封闭根管；②尽量保存残冠质硬牙体组织，解除相邻牙体的接触点，尤其在牙龈乳头处；③根据根管直径选择合适的桩柱，桩植入深度不超过釉牙骨质界下方2～3 mm，使桩柱与根管壁有卡抱感；④根管口及桩全酸酸蚀、冲洗，涂布全酸粘接剂，桩核旋转进入，流体树脂粘接桩核于根管内并固化；⑤调整桩柱长度距透明冠切缘1～1.5 mm，3M Z350复合树脂堆积成桩核；⑥桩核要求无咬合高点，近远中壁平行，牙龈边缘呈羽状，桩核长轴方向与冠方向一致。

文章篇幅较长，通过大量场景描写和人物语言描写，采用对比的手法，将情节发展推向了一个又一个高潮。借助这个海难史上几乎全员生还的奇迹，站在整体的角度去定位中心话题，让学生以一种全新的视角去看经典，多元化、多角度构建阅读心理，通过对话深入理解课文，提升思维层次。明白正是因为在这场海难中，有着惊人的沉着冷静、果断智慧的哈尔威船长的领军作用，加之在灾难面前船员的各尽其职，乘客的积极配合，肇事船只的主动营救这些不可忽视的因素，才产生了这样的奇迹。在灾难面前每个人都履行自己的职责，勇于承担责任，本文无疑使我们在敬畏生命的同时，产生深深的思索。

1.5 观察指标：参考USPHS的改良Ryge评价标准

，并制定临床检验标准。①保存情况；修复体完整，无折裂或脱落为成功；充填材料缺损或折裂为失败；②边缘着色：牙体以及修复体之间无着色或有轻度着色，但未向髓腔方向渗透为成功；牙体以及修复体之间明显着色并向髓腔渗透记为失败；③继发龋方面：无继发龋为成功，有继发龋为失败；④边缘密合性方面：若修复体边缘结合紧密为成功，修复体可探及边缘裂隙为失败。出现以上任意一个标准失败则记为失败。

1.6 统计学分析：对五组不同牙冠剩余量患牙的修复成功率之间的差异，采用SPSS 25.0软件统计分析，计数资料比较采用

检验。

＜0.05表示差异具有统计学意义。

1.4.3 冠修复：选择合适的透明冠，修剪试戴，在修剪好的冠内填塞3M Z350 A1流体树脂及复合树脂，沿就位道方向压入，就位后去除多余树脂，光照固化，拆除透明冠，调整咬合，修整锐缘。

思考式营销策略，即启发人们的智力，创造性地让消费者获得认识和解决问题的体验。运用惊奇、计谋和诱惑，引发消费者产生统一或各异的想法。

（教学心得：这样的争论非常有意思，学生的直觉是顶点位置有6个，这可能是受6个面的影响。如果在教学中采用讲解的方法，学生理解会比较抽象，就算是记住了也很容易遗忘。采用实验动手操作的方法，学生一看就明白了，从中心出发，顶点的位置不是6个，而是8个，所以在顶点的方块是8块。这样对空间结构的认知和体会对将来进一步学习立体图形非常有益。）

1.4.4 术后复查：术后1个月、3个月、6个月，之后每间隔6个月复查一次，并拍摄根尖片。

3.1 上颌乳前牙残冠的修复方法：由于不良的喂养习惯、延长母乳及奶瓶喂养、家长口腔预防保健意识的欠缺，常常导致喂养龋的发生。低龄儿童龋患首先涉及上颌前牙，容易导致牙体大面积缺损，甚至出现残冠、残根现象

。透明预成冠因能一次充填成形，减少了分层堆塑及抛光的时间，且能很好地恢复患牙解剖形态、与邻牙及对牙合牙的接触关系。同时，因与牙体组织接触面积大、环抱固位，大大提高了修复体的保存率

。因此，广泛运用于临床。当对乳上前牙残冠残根进行修复时，由于透明冠环抱的牙体组织过少，往往会出现修复失败的案例

。对于恒牙残冠，桩核技术是修复的首选方法，桩的长度应达到根长的2/3～3/4

。乳牙在替换时由于牙根的生理性吸收，根管内不能放置不可吸收的材料，限制了根管桩核在根管内的使用长度

。近年来，不少学者通过对恒牙桩核技术改良，逐渐形成了适用于修复乳前牙残冠残根的方法。

共有18例患儿（46颗患牙）符合纳入标准，其中男7例，女11例。所有患儿均定期复查。术后1、3、6、12个月治疗成功率分别为97.8%、95.7%、91.3%、84.8%，见表1。经

检验，五组不同牙冠剩余量患牙的修复成功率比较差异有统计学意义（

＜0.05）；平齐龈缘组与龈上0～0.5 mm组比较，差异无统计学意义（

＞0.05），成功率均较低；平齐龈缘组与龈上0～0.5 mm组分别与其余三组比较，差异均有统计学意义（

＜0.05），成功率均低于其余三组，见表2。典型病例见图1～2。

2 结果

鄂麦398田间综合抗病性较好，但抗性鉴定结果表明该品种高感条锈病和纹枯病、中感赤霉病和白粉病，生产中应注意防治条锈病、纹枯病、赤霉病和白粉病，搞好“一喷三防”。

3 讨论

在地图编制中地图编制软件往往决定后期的地图出版流程，决定地图数字化生产过程中一系列问题的处理原则和方法。目前通用矢量图形软件主要有 CorleDraw、Illustrator、Freehand这 3种软件，这些软件系统稳定，图形表现形式完美，色彩丰富，支持用户定义符号、图层操作、矢量栅格叠加；另外，这些软件都可直接输出成印前系统接受的EPS格式，输出挂网胶片。因此在地图生产中使用非常普及。本文针对地图编制过程中所涉及的菜单、工具、软件功能等对Coreldraw和Illustrator这2种软件进行比较分析，便于生产实践中将各类软件的优点有机结合起来，有效提高地图编制工作效率。

2000年，王文敏

报道对82颗牙冠龋坏超过1/2的乳上前牙采用光固化复合树脂梅花短桩修复，成功率达94.4%，与杨春霞

等报道成功率相似。一些国外学者运用欧米茄型的不锈钢丝、反向定位金属桩、改良锚形不锈钢丝及玻璃纤维桩等进行固位,进而采用复合树脂材料修复牙冠形态，来提高乳牙残冠修复成功率

。近年来，有学者开始对聚乳酸复合材料应用于牙内固定装置进行研究，该材料生物降解速率与乳牙生理性吸收速度匹配，避免了对继承恒牙萌出的影响，为婴幼儿乳牙残根冠的修复提供了广阔前景

，但由于目前研究多停留在体外研究，技术发展仍不成熟，未能在临床上推广使用。

在本次研究中，笔者团队采用了弹性模量与牙本质相近的玻璃纤维桩，受力时基牙应力分布情况接近天然牙，避免了牙根部的应力集中，减少因牙根折裂造成修复的失败

；在桩的长度的确定上选取了直径30～40

、长度3～4 mm的短桩，置于釉牙骨质界下2 mm，待乳恒牙替换时，牙根生理性吸收到达根上1/3，桩冠一体结构松动脱落或医院就诊拔除，不会影响正常的乳恒牙替换

；利用纤维桩表面的螺纹结构与根管壁形成卡抱力，提高修复体的机械固位；同时由于粘接技术的发展日益成熟，桩与可流动的复合材料以及牙体之间形成一个牢固的修复单元；咀嚼压力随着桩的传递集中在牙根最强壮的冠状部分，降低了对牙根的应力。透明预成冠结合纤维桩应用于乳上前牙，不仅可以满足前牙牙体重度缺损患者对美观及功能的要求，减少了儿童不良心理影响，而且大大提高了修复成功率，与Mehra Manjul

等报道的玻璃纤维桩修复乳上前牙的案例相似。

3.2 全麻下进行上颌乳前牙残冠修复的优势：由于患儿年龄较小不配合、唾液污染等原因使桩核技术不能有效运用于临床。所以本研究选取在DGA下治疗患儿，可以有效地一次性完成口腔内所有患牙的治疗

，有效隔绝了唾液污染，医生治疗操作过程更规范，使结果更有对比性。

3.3 临床疗效分析：本次研究中，已有2个修复体完成乳恒牙替换，继承恒牙顺利萌出，未见纤维桩对牙齿替换产生不良影响（见图2）。12个月内观察的46个修复体有7个脱落，其中1个修复体3个月内修复失败，可能是由于患儿为乳前牙反牙合患者，修复体承受不良咬合力；3个修复体由于患儿不慎摔倒致修复体脱落；其余3个修复体患牙均为残根，剩余牙体组织较少，不超过龈上0.5 mm，固位条件较差。观察6个月、12个月成功率相差不大，说明纤维桩运用于乳上前牙残冠的治疗远期效果理想，但要严格把握适应证。经

检验，五组不同牙冠剩余量患牙的修复成功率比较差异有统计学意义（

＜0.05）；平齐龈缘组与龈上0～0.5 mm组比较，差异无统计学意义（

＞0.05），成功率均较低；平齐龈缘组与龈上0～0.5 mm组分别与其余三组比较，差异均有统计学意义（

＜0.05），成功率均低于其余三组。说明成功率高低与剩余牙体高度有明显相关性，本研究建议在使用透明冠结合纤维桩修复上颌乳前牙残冠时，选择剩余牙体组织至少位于龈上0.5 mm的患牙，可以有效提高修复体的保存率。另一影响成功率的因素是患儿是否有效遵从医嘱，排除摔跤及不良咬合力影响的失败病例，本研究12个月成功率可达91.3%。对于边缘着色、密闭性及继发龋的检查及数据分析发现，保存的修复体边缘密闭性良好，没有明显边缘着色及继发龋现象，说明透明冠应用于儿童大面积前牙缺损修复中，修复成功率高，美学效果好。对于纤维桩的运用，在临床操作中的关键点是桩的置入深度以及就位道方向，桩置入深度不超过釉牙骨质界下方2～3 mm，使桩柱与根管壁有卡抱感；桩柱长度距透明冠切缘1～1.5 mm；桩长轴方向与冠方向一致。

综上所述，纤维桩结合透明冠的修复方法，应用桩核冠一体结构，修复成功率高，能极大满足患儿美观及功能的需求，特别是对于需要进行牙科全麻技术进行口腔治疗的患儿，值得推广使用，但对于继承恒牙替换影响的观察，还需进一步随访分析。

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