不典型川崎病致巨大冠状动脉瘤发生心肌梗死后多学科团队协作诊治一例

储 晨 林怡翔 何 岚 梁雪村 王 凤 马晓静 田 宏 胡喜红 赵瑞芳 贾 兵 赵 强 黄国英 刘 芳

1 临床资料

患儿男，10岁，因“间断发热1个半月，发现冠状动脉扩张10 d”于2018年10月25日收入复旦大学附属儿科医院(简称儿科医院)心内科病房。患儿于2018年9月13日出现发热，最高体温为41.0 ℃，伴阵发性腹痛和右侧结膜充血，无皮疹、杨梅舌、手足潮红等。9月15日于江苏省某三级中医院行腹部CT检查示阑尾脓肿，考虑阑尾炎，抗感染治疗5 d无好转，于9月20日行阑尾切除手术。术后先后予头孢吡肟、头孢噻肟舒巴坦、亚胺培南等抗感染治疗，患儿仍反复发热。于10月13日转至江苏省某三级甲等儿童医院，入院体格检查发现双侧颈部多枚淋巴结肿大。实验室检查示:白细胞计数8.79×109/L,血红蛋白71 g/L,血小板计数433×109/L,CRP 138.92 mg/L,ESR 76 mm/h；白蛋白27.9 g/L；铁蛋白404.2 ng/mL；抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性；肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isozyme MB，CK-MB)、肌钙蛋白等无异常。10月15日超声心动图(简称心超)检查示双侧冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm，CAA)、心包积液，考虑不典型川崎病，予2 g/kg静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)，口服阿司匹林30 mg/(kg·d)、分3次给药，华法林2.5 mg、1次/d治疗。次日，患儿体温下降至正常范围，但10月23日晚再次发热，最高体温为38.0 ℃，遂于10月25日转入本院。患儿既往史、个人史、家族史无特殊。入院时体格检查示：体温38.1 ℃，面色苍白，无皮疹，右眼结膜充血，浅表淋巴结未触及明显肿大，口唇无明显干红、皲裂，无杨梅舌，四肢关节无红肿，指趾端无硬肿、脱皮，四肢动脉搏动对称、有力，心肺听诊无异常，右下腹可见一手术瘢痕，肝、脾肋下未触及。入院后实验室检查示：白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞比例63.1%，血小板计数286×109/L；网织红细胞比例2.2%，CRP>160 mg/L，ESR 53 mm/h；ALT 9 U/L；AST 16 U/L；白蛋白36.6 g/L；血清淀粉样蛋白A(serum amyloid protein A，SAA)> 550.00 mg/L，IL-6 48.64 pg/mL，铁蛋白609.3 ng/mL，N末端-B型脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)865.90 pg/mL；Coombs试验阳性；CK-MB、肌钙蛋白、凝血功能、病原学、自身免疫等检查均无异常。胸部X线片示心影增大、双肺渗出；心电图无异常；心超示左冠状动脉、右冠状动脉(right coronary artery，RCA)巨大CAA，冠状动脉左主干(left main coronary artery，LMCA)、左前降支(left anterior descending branch，LAD)、左回旋支(left circumflex branch，LCX)内径分别为4.96、17.70、4.27 mm，Z值分别为+4.24、+36.4、+4.03，RCA近端、中段、远端内径分别为13.37、11.94、8.10 mm，Z值分别为+22.29、+19.63、+12.75，LAD内附壁血栓形成，各心腔大小及左心室收缩功能正常，少量心包积液。腹部B超检查示右肾积水，肝脏质地欠佳，双侧腹股沟、颈部探及淋巴结。静息核素心肌灌注显像(myocardial perfusion image, MPI)示左室前壁、下壁心肌缺血。全身MRA示冠状动脉以外血管未见明显异常。入院诊断：①川崎病(不典型，难治性)；②CAA(双侧巨大，三支病变)；③冠状动脉血栓形成；④自身免疫性溶血性贫血？⑤阑尾切除术后。入院后考虑患儿川崎病炎症仍未控制且合并双侧巨大CAA，患儿全身无获得性感染依据，予英夫利昔单抗5 mg/kg输注1次、甲泼尼龙2 mg/(kg·d)静脉滴注抗炎治疗，阿司匹林30 mg/(kg·d)口服，低分子肝素钙100 U/kg、2次/d皮下注射抗凝，美托洛尔、磷酸肌酸钠、奥美拉唑、碳酸钙颗粒口服等对症治疗。患儿体温降至正常，各项实验检查指标逐渐恢复正常；多次随访心超检查示，除LAD和RCA近端病变仍有所进展(内径最大值分别为21.84 mm和14.63 mm，Z值分别为+46.9和+25.45)，余部位冠状动脉无明显变化，LAD内血栓逐渐缩小，见图1。在患儿炎症完全消退、冠状动脉病变稳定后，改为口服泼尼松龙并逐渐减量，阿司匹林减至5 mg/(kg·d)抗血小板聚集，口服华法林桥接低分子肝素抗凝，调整INR至目标值为2.0～2.5，住院32 d后出院，继续上述药物治疗。

A LAD巨大CAA伴血栓形成(箭头所示)，LCX近段扩张 B RCA主干近段巨大CAA,AO为主动脉 C RCA远端巨大CAA(右侧房室沟处,箭头所示)图1 2018年11月20日患儿第1次住院时心超图像

出院后患儿门诊密切随访心超及INR，病情稳定，于2018年12月13日即病程3个月时第2次入院行冠状动脉评估。入院后复查心超与前相仿，心电图正常，静息核素MPI未见异常。冠状动脉造影(coronary artery angiogram, CAG)示：LAD主干近段巨大CAA，内径约21 mm，瘤体内血流极其缓慢且显影不均，提示血栓形成，远端近乎闭塞；LCX主干中型CAA；RCA主干巨大串珠样瘤延续至后降支近端，远端缓慢显影。诊断为冠状动脉病变V级。见图2。

A LAD主干近段巨大CAA，瘤体内充盈不均(双箭头所示)；LCX主干中型CAA(单箭头所示) B RCA近、中、远端长段巨大CAA，远端显影较淡(箭头所示)图2 患儿第1次CAG图像

CAG术后当晚患儿诉心前区酸痛，呕吐1次，后突然出现心跳、呼吸骤停，立即给予心肺复苏，心电监护示心室颤动，予电除颤后转为窦性心律，予气管插管。复苏成功后转入心脏ICU，予机械通气、重症监护。床旁心电图示aVL、V2、V3、V5、V6导联出现异常Q波及ST段弓背上抬；查血CK-MB 69.1 U/L，肌钙蛋白0.14 mg/L，诊断为AMI，结合CAG结果考虑罪犯血管为LAD。因行CAG的股动脉穿刺处仍有渗血，无法进行溶栓治疗，故予低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗抗凝，硝酸甘油、血管活性药物静脉维持，呋塞米、螺内酯利尿等对症治疗。患儿病情逐渐好转，血CK-MB、肌钙蛋白和NT-proBNP水平均在AMI第2天达高峰，随后逐渐下降至正常范围；心电图示V5、V6导联首先恢复正常，V2、V3导联逐渐恢复正常，Ⅰ、aVL导联ST段恢复正常，但异常Q波和T波改变持续存在；心超示左心室射血分数(LVEF)在AMI后第3天降至最低(43%)，后逐渐上升至接近正常水平。患儿顺利撤机后转回心内科病房，偶诉短暂胸痛，监测心电图无明显变化，予硝酸异山梨酯片口服后未再诉胸痛不适。病情稳定后予美托洛尔和依那普利口服，复查静息核素MPI，完善冠状动脉CTA检查。为了更好地制订患儿的个性化诊疗方案，本院心血管中心组织相关科室进行了MDT病例讨论。

2 第1次MDT诊疗经过

2.1 心内科意见 患儿的川崎病病程已近4个月，诊治过程较为复杂。因患儿起病症状极不典型，至病程1月余才因心超检查发现冠状动脉病变而被诊断为川崎病，此时已发展为双侧巨大CAA合并血栓形成。在外院经IVIG治疗后体温仍反复，转入本院后，心超示冠状动脉病变仍在不断进展，予英夫利昔、糖皮质激素进一步抗炎治疗，持续积极抗凝后炎症得到控制，冠状动脉病变未再进展，但仍有双侧巨大CAA合并血栓。此次患儿再次入院行冠状动脉评估，CAG示双侧冠状动脉严重多发病变，LAD主干近段巨大CAA伴血栓，远端显影极慢,近乎闭塞。术后患儿突发AMI，经积极抢救后目前病情平稳，但患儿严重的冠状动脉病变导致再次发生心血管事件的风险较高，需讨论后续治疗方案。

2.2 超声心动图室意见 患儿心超示左、右冠状动脉巨大CAA伴LAD内血栓形成，各房室内径正常范围，左室室壁运动减弱，LVEF为0.53，室壁节段运动不协调。

2.3 核医学科意见 患儿本次入院后静息核素MPI未显示明显心肌缺血征象，AMI发生后复查静息核素MPI示左心室前壁、下壁心肌缺血，符合LAD梗塞部位。

2.4 放射科意见 患儿冠状动脉CTA示双侧冠状动脉多发CAA，双侧冠状动脉远端血管细且显影不佳。

2.5 本院与上海交通大学医学院附属瑞金医院(简称瑞金医院)心外科意见 患儿目前为心肌梗死亚急性期，有明确的心肌缺血临床依据，冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft，CABG)手术指征明确。但心超、CAG和CTA图像提示，患儿三支冠状动脉均严重受累，病变范围广泛且复杂，远端血管搭桥条件差，手术难度极大，风险极高，权衡利弊后考虑无法确保手术获益。需与家属充分沟通病情告知利弊。

2.6 心内科总结意见 目前患儿行CABG的指征明确，但血管条件及患儿自身条件均差，手术风险极高，需与家属充分沟通风险及预后。如暂不手术，在等待更佳手术时机的过程中可能会再次发生严重心血管事件，导致不良后果。药物治疗方面，继续予阿司匹林、氯吡格雷、华法林三联抗凝治疗，β受体阻滞剂控制心率，依那普利改善心肌重构，常备硝酸异山梨酯片口服扩血管治疗。

3 病情随访和发展

详细告知患儿家属MDT讨论结果后，家属经慎重考虑决定暂不手术。按计划继续药物治疗，并出院密切随访。

2019年2月19日，即病程5月余时，患儿再次出现发热伴腹痛，当地医院抗感染治疗5 d后无好转，随访ESR、CRP进行性增高，考虑川崎病复发可能，于2月24日第3次入住本院心内科。入院时体格检查未见川崎病特征性表现。实验室检查：血常规示白细胞计数7.5×109/L，中性粒细胞比例67%，血小板计数270×109/L,血红蛋白107 g/L，CRP 147 mg/L；ESR 120 mm/h；SAA 544.5 mg/L；IL-6 282.7 pg/mL，铁蛋白374.2 ng/mL；NT-proBNP 1 069 pg/mL；白蛋白33.1 g/L；肝功能、电解质、CK-MB、肌钙蛋白均正常，各项病原学指标检查均为阴性。复查心超、心电图等与之前比较无明显变化。考虑为不典型川崎病复发，予IVIG 2 g/kg联合甲泼尼龙2 mg/(kg·d)静脉滴注治疗。患儿体温迅速好转并平稳，各项实验室检查指标恢复正常，糖皮质激素逐渐减停，期间多次复查心超及心电图无明显变化，病情平稳后予出院随访。

出院后患儿严格遵嘱服药,监测INR均在目标值范围内，门诊定期随访心超、心电图。2019年6月28日，即病程9.5个月时，患儿于家中再次出现心前区酸痛伴呕吐，立即就诊于当地医院，查心电图见左心前导联ST段弓背抬高，查血CK-MB、肌钙蛋白均明显升高，考虑再次发生心肌梗死，予急诊处理后转本院。入院后立即予重症监护，治疗量低分子肝素、硝酸甘油静脉维持，予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔口服治疗。经治疗后患儿病情缓解，随访CK-MB、肌钙蛋白逐渐恢复至正常，心电图ST段逐渐下降至正常。经复查冠状动脉相关评估检查后，心血管中心组织相关科室进行了第2次MDT病例讨论。

4 第2次MDT诊疗经过

4.1 心内科意见 患儿自第1次MDT病例讨论后继续保守治疗，又经历了川崎病复发和第2次AMI，本次为第4次入院，目前经积极治疗病情暂时平稳，并复查了冠状动脉相关检查。现距离复发已4月余，家长考虑到保守治疗过程中的风险极大，有积极手术治疗的意向，现再次讨论下一步干预的时机、方案和可行性。

4.2 超声心动图室意见 患儿川崎病复发和本次再发AMI后多次复查心超，目前心超结果显示左冠状动脉和RCA巨大CAA伴血栓情况无明显变化，心脏大小正常，左室射血分数(LVEF)为0.63，左心室室壁运动度略减低。

4.3 核医学科意见 患儿本次复查静息核素MPI示左心室前壁、下壁近心尖部缺血改变，范围与前次相仿。

4.4 放射科意见 患儿2019年7月24日于瑞金医院复查冠状动脉CTA，示LAD闭塞，双侧多发长段CAA合并血栓形成。见图3。

图3 患儿第2次AMI后冠状动脉CTA图像示模拟LAD显影(白色箭头所示)，LCX长段CAA(蓝色箭头所示),RCA多发长段巨大CAA(红色箭头所示)

4.5 本院与瑞金医院心外科意见 患儿LAD巨大CAA伴远段血栓性闭塞、RCA主干全程巨大CAA，两次发生严重心血管事件，CABG手术指征明确。CAA巨大，积极抗栓治疗也无法避免血栓的形成和脱落，再次发生严重冠状动脉事件的风险极高，随时可能危及生命。虽手术难度及风险均较高，但权衡利弊，建议积极手术治疗。初步计划手术方案，术前需充分准备，并准备体外膜肺氧合。

4.6 心内科总结意见 患儿CABG手术指征明确，尽管风险及难度大，但综合考虑患儿病情，决定行CABG手术治疗。与家属充分沟通病情及手术相关事宜。

5 手术情况及术后随访

2019年8月6日，即病程近11个月时，MDT心外科团队为患儿行CABG。术中行左乳内动脉与LAD瘤体远端的端端吻合；RCA瘤体处行血栓及内膜剥离、血管成形处理；取患儿左前臂桡动脉行主动脉根部与RCA瘤体远端的端侧吻合。手术顺利。术后患儿恢复良好，改为阿司匹林、华法林二联口服抗栓治疗，顺利出院。门诊随访无心血管事件或出血事件发生，患儿可自由活动并恢复上学。2020年8月，患儿CABG术后1年入院评估，复查CAG示双侧桥血管血流通畅。见图4。心超示心腔大小及左心室收缩功能正常，室壁节段运动协调。心电图与术前无变化。ATP负荷核素MPI示左心室前壁心肌可逆性缺血改变，心尖部血流灌注较术前明显改善，鉴于LMCA和LCX仍遗留复杂病变，继续予阿司匹林及华法林口服抗栓治疗。2021年7月，患儿术后2年再次入院评估，显示冠状动脉血供恢复良好，运动平板试验阴性。出院继续口服阿司匹林、华法林、美托洛尔、依那普利，可进行非碰撞性运动，至截稿时患儿门诊长期随访中。

A 左侧乳内动脉与LAD瘤体远端吻合，吻合口通畅(箭头所示) B 桡动脉作为桥血管一端与主动脉根部吻合，另一端与RCA瘤体远端吻合，血流通畅(箭头所示) C LCX通畅，中型CAA仍存(箭头所示)图4 CABG后患儿CAG图像

6 讨 论

本病例是1例症状极不典型且病情迁延反复的川崎病。患儿发病时仅有反复发热和实验室检查指标异常，无其他典型临床表现，导致诊断延迟，确诊时已发生严重冠状动脉并发症。而治疗过程亦迁延反复，病程中先后经历严重心肌梗死、川崎病复发和再次心肌梗死，最终成功实施CABG。其发病之不典型，病程之复杂，病变之严重，治疗决策之困难，均较罕见。

川崎病是一种急性全身自限性血管炎，好发于5岁以下儿童。由于主要累及冠状动脉，川崎病已成为大部分国家和地区较常见的后天性心脏病的病因之一[1]。完全川崎病的诊断标准为发热，并且具备结膜充血、口唇变化、皮疹、四肢末梢改变和颈部淋巴结肿大5项主要临床特征中的4项。然而，临床上亦有不少不完全川崎病的病例，该类患儿的主要临床特征不典型，易被漏诊、误诊，发生冠状动脉病变的概率较完全川崎病更高[2]。但其实验室检查和心超改变与完全川崎病相似，可作为诊断的依据，目前临床上较多应用由美国心脏病协会提出的纳入了实验室和心超指标疑似不完全川崎病的诊断流程[3]。本病例发病年龄较大，非川崎病的常见高发年龄，发病时症状又极不典型，不具有川崎病的特征性表现，不符合不完全川崎病诊断标准，更适合诊断为不典型川崎病。回顾本例患儿病史后发现，其表现为全身多脏器的受累，实验室检查示CRP增高、ESR增快、贫血、低蛋白血症，抗感染治疗无效，均与川崎病的改变相符合。这提示临床医师对于反复发热、抗生素治疗效果不佳的患儿，需警惕川崎病的可能性，应及时完善相关实验室和心超检查，以协助尽早诊断、及时治疗，减少严重并发症发生的概率。

在明确诊断后，外院和本院先后给予2次大剂量IVIG、英夫利昔单抗和糖皮质激素的治疗，最终炎症被有效控制，但无法逆转已发生的严重冠状动脉病变。多次心超及CAG检查结果均显示3支冠状动脉均受累，累及范围广，程度重，其中LAD的内径扩张超过20 mm，Z值达到近+50，严重程度触目惊心。据文献[3]报道，与中、小型CAA相比，巨大CAA恢复的概率较低；而对冠状动脉内径绝对值>8 mm且Z值>+10的患者的15年随访结果显示，其冠状动脉事件的发生率高达48%，包括冠状动脉血栓、狭窄,心肌缺血甚至死亡等[4]。因此，本例患儿为冠状动脉事件发生的极高危人群。对于川崎病合并的严重冠状动脉病变，重要的治疗原则是从急性期开始即给予积极的抗凝、抗血小板治疗[1, 3]，并一直延续至慢性期的长期规范管理中[5]，以持续预防血栓形成，并预防心肌缺血、梗死等严重心血管事件。本例患儿自第1次入院即给予了积极的抗凝治疗，从急性期的低分子肝素皮下注射，至恢复期的华法林口服，辅以全程的阿司匹林和氯吡格雷口服，抗凝治疗贯穿始终。然而，由于冠状动脉病变过于严重，患儿仍发生了2次心肌梗死。

本例患儿冠状动脉病变极其复杂、严重，需给予最佳的评估、治疗、随访和长期管理方案。本院心血管中心的川崎病冠状动脉病变MDT团队发挥了积极作用。通过心超、冠状动脉CTA、CAG等对冠状动脉形态学进行评估，通过心电图、运动负荷心电图、动态心电图、负荷核素MPI和心脏MRA对心肌缺血和损伤进行评估，根据综合评估结果制订药物治疗方案，把握手术时机，这一系列的诊治由儿科医院心内科、心外科、心超室、心电图室、放射科、核医学科，以及成人心外科冠状动脉团队等多个跨患者年龄、跨学科专业科室共同协作完成。在患儿发生第1次心肌梗死后，MDT团队根据患儿的病情、冠状动脉血管条件综合考虑，权衡利弊，结合家属意愿，决定暂不手术。随后半年通过药物治疗，密切监测，定期随访，患儿平稳渡过。尽管期间经历了不典型川崎病复发，但在及时、果断的诊断和治疗后，患儿顺利恢复。患儿于半年后罹患2次心肌梗死，MDT团队再次对其进行评估、讨论，经过反复权衡利弊，决定行CABG手术治疗。最终，患儿成功接受了CABG，术后的恢复和随访情况较好。

川崎病导致的严重冠状动脉病变已成为儿童期较常见的后天性心脏病、慢性心脏病之一，需要接受长期的治疗、随访和管理，MDT一站式服务可以使这些患儿获益。由于成人与儿童病种分布差异，儿童心脏科医师对冠状动脉病变诊治经验有限，需要不断学习积累。而且儿童预期生存时间长于成人，何时、何种情况下手术需慎重考虑；川崎病冠状动脉病变的发生机制也完全不同于成人的冠心病，治疗手段和策略也有差别。儿科医院心血管中心联合本院多个临床、影像科室，以及瑞金医院心外科团队、复旦大学附属中山医院心内科团队，组建川崎病冠状动脉病变MDT团队，开展、制订了川崎病急性期治疗、冠状动脉病变长期治疗、心血管并发症的外科手术和介入治疗，以及随访和管理等一体化方案，至今已使全国各地数百例患儿获益，成为帮助川崎病严重冠状动脉病变后遗症患儿重获新生的最后一岗。在MDT中，多学科的专业医师们共同协作，对疾病有了更深的认识，儿童和成人心血管医师们思维碰撞，相互启迪，开拓诊疗思路，优化诊疗方案，积累宝贵的诊疗经验，有效促进了多学科融合和协同进步，更对川崎病严重冠状动脉后遗症患儿的长期诊治和管理提供了有力的保障。