应用SAPIEN 3 瓣膜行经导管肺动脉瓣置换术一例

张靖男，万俊义，潘湘斌，张戈军

1 临床资料

患者女性，29 岁。因“法乐四联症矫治术后17年，活动后胸闷、气短1 年”于2020 年12 月4 日入住我院。患者曾于1993 年在我院行法乐四联症外科矫治术。经胸超声心动图示：肺动脉重度狭窄[峰值压差77.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，三尖瓣中量反流，右心室重度扩大。B 型利钠肽（BNP）441.60 pg/ml,N 末 端B 型利钠肽原（NT-proBNP）2 185 pg/ml。应用3Mensio 软件分析CT 图像评估肺动脉根部解剖，肺动脉瓣瓣环小，未见瓣叶，主肺动脉狭窄；肺动脉最窄处直径9.7 mm，面积76.5 mm2；肺动脉瓣瓣环面积410 mm2，肺动脉瓣瓣环长短径19.8 mm×22.0 mm（图1A），冠状动脉未见狭窄，右冠状动脉紧邻肺动脉瓣。经专家团队评估后拟行经导管肺动脉瓣置换术（TPVR），申请通过本院伦理委员会及新技术批准，并与患者或家属签署知情同意书。

图1 患者双期手术过程

手术分两期进行：2020 年12 月7 日一期手术解决肺动脉狭窄。在局部麻醉下穿刺右股静脉，右心室造影示主肺动脉重度狭窄（图1B）；先选用BALT公司（法国）18～30 mm 球囊扩张主肺动脉狭窄处，同时行主动脉根部造影示左、右冠状动脉均未受压；选用Numed 公司（美国）3.4 cm 覆膜（CP）支架负载于18～40 mm BIB 球囊（Numed，美国）上，经右股静脉送至主肺动脉狭窄处膨胀球囊将支架置入狭窄处。术后肺动脉至右心室收缩压差由87 mmHg 降至25 mmHg。术后超声心动图示肺动脉前向血流速度较术前减慢，肺动脉瓣中大量反流（图1C）。

2021 年2 月26 日二期手术解决肺动脉瓣反流。术前再次CT 检查评估一期置入的CP 支架形态及其与冠状动脉的位置关系，排除瓣膜置入后预置支架扩张到更大直径时冠状动脉受压的可能。在全身麻醉下穿刺右股、动静脉，先经股静脉选用20 mm×40 mm Edwards 球囊扩张一期置入的CP 支架（图1D），沿超硬导丝送入24 Fr Gore Dryseal 长鞘（长度65 cm）至肺动脉，经Dryseal 长鞘将预装好的Edwards 公司23 mm SAPIEN 3 瓣膜输送系统（美国）送至先前置入的CP 支架内（图1E），造影确认定位后缓慢充盈球囊释放瓣膜，过程顺利，无不良反应。重复造影示肺动脉瓣无反流，无瓣周漏（图1F），升主动脉造影再次确认冠状动脉未受压；肺动脉-右心室连续测压收缩压差为33 mmHg。术后超声心动图示肺动脉瓣位生物瓣瓣架固定，瓣叶回声纤细，启闭正常。多普勒超声心动图可见肺动脉瓣位生物瓣收缩期峰值流速为2.2 m/s，未见明显反流，三尖瓣少量反流。患者采用抗血小板治疗，术后3 天出院。术后6 个月随访超声心动图示：肺动脉瓣位瓣架固定，瓣叶启闭正常，无附着物回声。肺动脉瓣位生物瓣收缩期流速2.6 m/s，平均跨瓣压差18 mmHg，峰值压差27 mmHg。

2 讨论

TPVR 主要用于复杂先天性心脏病外科矫治术后并发肺动脉瓣狭窄和（或）关闭不全，其相对于外科手术可明显缩短住院时间、重症监护病房（ICU）时间和机械通气时间[1]。Melody 瓣膜（Medtronic,美国）是第一款应用于肺动脉瓣位的介入人工瓣膜，由将带瓣牛颈静脉缝制于铂铱合金支架上制成，主要适用于外科矫治术后人工管道衰败的患者，且要求人工管道直径在16～22 mm 之间，多项临床试验也证实其较高的手术成功率和良好的预后[2]。但Melody 瓣膜并不适用于直径更大的人工管道或右心室流出道患者。

Edwards SAPIEN 3 瓣膜主要用于主动脉瓣狭窄高危人群的经导管主动脉瓣置换术[3]。2020 年9 月SAPIEN 3 瓣膜获准在我国用于重度钙化性主动脉瓣狭窄的患者，有20 mm、23 mm、26 mm 和29 mm 4 种规格可选。同时，SAPIEN 瓣膜在2016 年获得美国FDA 认证也可用于肺动脉瓣位，从而成为首个获得监管机构批准的既可以用于主动脉瓣位也可以用于肺动脉瓣位的介入瓣膜，其和Melody 瓣膜相比可用于更大直径的人工管道及固有右心室流出道（RVOT）。SAPIEN 3 瓣膜在肺动脉瓣位的应用已经国际上广泛的开展，多项临床试验也证实其良好的短期及中期疗效，瓣膜置入成功率约95%～98%，且不同类型RVOT 之间无明显差异；少数患者会出现支架栓塞或移位、三尖瓣损伤等并发症[4-6]。和Melody 瓣膜类似，在置入SAPIEN 3 瓣膜前常常需要预置支架，一方面是为了更有效地解除狭窄性病变，另一方面也有助于预防瓣架晚期断裂。

术前CT 评估是介入瓣膜置入之前的关键步骤，对于以狭窄为主的患者，临近狭窄段的相对正常肺动脉及瓣环直径是选择预置支架及后期置入瓣膜尺寸的重要参考指标，在本例中平均瓣环直径为22.85 cm（基于瓣环面积计算），最窄处直径9.7 mm，鉴于CP 支架在置入后可以用更大直径球囊进行扩张，且直径18 mm Balt 球囊预扩张时未见冠状动脉压迫，遂决定第一期治疗以18～40 mm BIB 球囊释放CP 支架解除狭窄性病变，其后3 个月再次评价CT 观察预置支架的形态及与冠状动脉关系，确定将支架直径再次扩大至23 mm 时无冠状动脉压迫风险，遂以瓣环直径为依据选择23 mm SAPIEN 3 瓣膜能够实现稳定地锚定和更好的血流动力学效果。本例在第一期手术时置入CP 支架可解决患者RVOT 狭窄、为瓣膜置入制造锚定区，同时预置支架也能够有效预防瓣膜置入后出现瓣架断裂[2]。在支架及瓣膜置入前常规进行预扩张过程中同时需行冠状动脉造影进一步排除压迫风险，尤其对于存在冠状动脉起源、走行异常的患者更为重要。

我国法乐四联症患者在行外科矫治时，较多使用跨环补片技术，已经有研究证实这类患者长期随访中大多数会出现中重度肺动脉瓣关闭不全，且主肺动脉及RVOT 直径更大，上述两种球囊膨胀型瓣膜在这类患者中使用受到一定限制，故我国在TPVR 技术发展中首先开展了自膨胀式瓣膜的研究。Venus-P 瓣膜（杭州启明医疗器械有限公司）是首个开展临床试验的国产介入肺动脉瓣，并同时在欧洲开展多中心临床试验，结果显示其对单纯肺动脉瓣关闭不全患者有优良的疗效[7-9]。本病例显示了SAPIEN 3 瓣膜对于法乐四联症跨环补片术后主肺动脉及RVOT 狭窄合并反流患者良好的疗效，为国内TPVR 技术的发展提供更多经验。我国TPVR 技术目前尚处在早期发展阶段，需要对各种不同器械的疗效进行更深入的研究和评价。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突