股静脉穿刺导致医源性股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的处理策略——附12 例报导

张永保，李涵，房杰，施焘，滕乐群，曲诚家，刘新农，沈晨阳

随着介入治疗的迅速发展，介入相关的并发症逐渐增加，股动脉假性动脉瘤和股动静脉瘘为常见的损伤类型，传统的股动脉穿刺过程中，股动脉假性动脉瘤及股动静脉瘘较为常见，而股静脉穿刺过程中，较少出现上述并发症。如果仅发生单纯股动脉假性动脉瘤或股动静脉瘘，常规处理方式包括超声引导下治疗、腔内治疗及手术治疗等。而同时合并股动脉假性动脉瘤及股动静脉瘘的病变较少见，处理起来比单一病变更为棘手，大宗病例报道少见。我科自2015 年12 月至2020 年11 月共处理12 例此类病变，现报道如下。

1 资料与方法

2015 年12 月至2020 年11 月我科共治疗12例股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘患者，统计患者年龄，性别，抗血小板/抗凝方案，介入操作类别，穿刺靶血管，假性动脉瘤大小及破口大小，围术期血色素变化情况，手术时间及术后引流等基本资料。

股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的开放手术方法：全身麻醉，仰卧位，取腹股沟纵行切口，游离股总动脉，股深动脉套带控制，在瘤体远端游离股浅动脉，如遇巨大假性动脉瘤或血肿粘连难以显露股浅动脉远端正常血管的，阻断股总、股深动脉后，切开瘤体，在瘤腔内找到远端股浅动脉开口，再予以控制。缝合股浅动脉破口，充分暴露股动脉后壁，在其与股静脉粘连处找到股动静脉瘘口，术中根据情况选择是否游离股静脉，缝合股静脉及股浅动脉后方瘘口，止血，放置引流，关闭切口。

2 结果

12 例患者中位年龄60（49～81）岁，男性7 例，女性5 例，其中9 例心房颤动、1 例室性早搏及1 例室性心动过速行射频导管消融术，1 例患者行右心导管造影。介入操作围术期抗凝治疗6 例，抗血小板治疗5 例。所有假性动脉瘤合并股动静脉瘘位置的靶血管操作均为股静脉穿刺，其中右侧穿刺11 例，左侧1 例，所有假性动脉瘤破口均位于股浅动脉。所有假性动脉瘤最大直径中位值为5.4（1.5～13.9）cm，超声测量瘘口大小中位值为2.4（1.2～3.6）mm。12例患者外科手术前血红蛋白水平与入院时比较下降中位值为23.5 g/L,其中5 例血红蛋白水平下降超过50 g/L（表1、2）。

表1 12 例患者术前基本资料

所有患者穿刺点均位于股总动脉分叉下方，均行开放手术治疗，手术中位出血量为105（15～660）ml，手术成功率100%。术后出现淋巴漏1 例，保守治疗痊愈。外科术后中位住院天数为10.5（5.0～43.0）d，其中1 例患者术后因淋巴漏住院43 d。所有患者无心脑血管并发症，术后30 d 无手术相关死亡，术后随访1 个月，无假性动脉瘤及动静脉瘘复发。

表2 12 例患者手术基本资料

3 讨论

心房颤动射频导管消融的血管并发症发生率可达1.5%～3.0%[1-2]，经股动脉行心脏介入治疗的动静脉瘘及假性动脉瘤发生率分别为0.6%和1.2%，而二者同时发生十分少见，有报道发生率仅为0.17‰（3/18 165）[3]。本组报道的12 例股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘患者病变均位于股浅动脉和股静脉，并且均为静脉穿刺导致的复合病变，右侧11 例，左侧1 例，左右区别主要是术者习惯右侧操作相关。

分析本组病例中假性动脉瘤合并股动静脉瘘出现的原因，考虑主要有以下几点：（1）穿刺位置过低：股静脉位于股动脉内侧，股总动脉水平股静脉与股总动脉平行，自股动脉分叉以下股静脉逐渐走行于股浅动脉后方，因此如穿刺位置过低，特别是静脉穿刺，穿通动脉进入静脉的可能性大大增加[4-5]，因而容易形成动静脉交通，术后发展成动静脉瘘。如后压迫容易忽略动脉受损情况，进而往往因压迫力量轻、时间短或局部缝合或封堵不良而出现假性动脉瘤。（2）压迫方式不当：动脉或静脉穿刺，压迫的位点需要是鞘管进入血管的位置，而不是穿刺进皮位点。我们发现，如术中出现股动脉受损，动脉压迫时需对进入动脉点位置加压，如压迫位置处于穿刺点远端，近端压力反而增加，继而形成假性动脉瘤。（3）使用经典Seldinger 方法穿刺：静脉穿刺需要一定的技巧，笔者曾在超声引导下进行静脉穿刺时发现，使用18 G 针头穿刺时，因静脉内压力低，静脉前壁往往随着针头向下，直至贴紧后壁时才可穿透，因此静脉穿刺使用经典Seldinger 法更合适，如需改良穿刺，考虑使用21 G 针，这样更容易穿透静脉壁，建立通路。（4）穿刺角度不当；临床上动静脉穿刺，部分医师习惯针面与皮肤30°左右进针，该角度进针往往容易出现穿刺点过高出血或压迫位置不准确的情况（图1），笔者计算不同角度进针时，穿刺针进入血管位置与皮肤进针点水平距离的关系，L=h×Cotα（h：皮肤至动脉垂直距离；α：针与皮肤成角；L：进皮肤穿刺点与进动脉穿刺点水平距离）。由Cot 函数特性可知，α 大小自45°朝30°方向减小时，曲线更陡，L 变化速率快，以3 cm 皮肤厚度算，不同穿刺角度α（30°、45°、60°），L 大小（5.2、3.0、1.7 cm），而对于肥胖的患者，该数据差别更大（表3）。因此，穿刺角度45°～60°进针，皮肤进针点与血管进针点相对移位少，更容易定位及压迫，穿刺并发症发生率可能也更低。（5）抗凝治疗：抗凝治疗可能对假性动脉瘤形成有一定的影响，同时可能导致动静脉瘘长期不闭合。围术期调整抗凝治疗方案可能会使患者获益。

表3 动静脉穿刺时不同的针与皮肤成角（α）及皮肤至动脉垂直距离（h）下的进皮肤穿刺点与进动脉穿刺点水平距离（L）

图1 动静脉穿刺时进皮肤穿刺点与进动脉穿刺点角度及距离示意图

股动脉假性动脉瘤早期的治疗方式以开放手术为主，自从1991 年Fellmeth 等[6]发表以超声压迫治疗股动脉假性动脉瘤的文章后，股动脉假性动脉瘤治疗方式逐渐过渡到超声引导下压迫或凝血酶注射治疗[7]，并成为该疾病的首选治疗方案。手术适用于保守治疗效果不佳、合并血肿压迫、血流动力学障碍等患者，尤其是破口较大、血肿量大、压迫症状明显的患者，手术可彻底缝合股动静脉破口，清除血肿，降低局部压力，让患者早期下地，并且不增加人工植入物。该类病变往往位于股浅动脉，建议优先游离出股总、股深动脉，瘤体的大小及血肿影响股浅动脉远端及股静脉的游离，控制股动脉近端后可考虑全身肝素化，阻断股总、股深动脉，破瘤而入，进而瘤腔内游离出股浅动脉远端。本组病例术中出血量为15～660 ml，术中使用红细胞回收机器能减少血制品的使用。

减少股动脉假性动脉瘤合并股动静脉瘘的发生，改进方式可考虑以下几点：（1）穿刺股总动脉及股静脉：股总动脉、股静脉后方为股骨头，穿刺后压迫较容易成功，并且该部位动脉、静脉基本处于平行位置，不容易出现动静脉瘘的情况。（2）穿刺血管正前方：部分术者穿刺过程中，一次穿刺未成功，习惯穿刺针位于皮下，左右方向尝试穿刺寻找动静脉，该方式容易经侧壁穿刺，并且可能出现动静脉瘘。（3）超声引导下穿刺：超声引导下可以清楚看到动静脉解剖情况，亦可明确穿刺进入静脉位置，能减少60%左右的静脉穿刺并发症[8]，有条件的中心可以作为首选的穿刺方式。

综上，正确的穿刺方式及压迫缝合技巧等是预防及减少医源性假性动脉瘤及动静脉瘘发生的主要方式。对于可以耐受手术的患者，开放手术相对安全、有效，可作为治疗该类疾病的主要治疗手段。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突