连续性血液净化治疗危重型新型布尼亚病毒感染患者的护理措施与疗效观察

陈兰 沈艳

新型布尼亚病毒是2010 年中国疾病预防控制中心分离并确认的一种新病毒,该病毒引起的疾病被命名为发热伴血小板减少综合征［1-3］。临床研究与流行病学调查发现该病毒有一定传染性,主要通过蜱虫叮咬,直接接触患者血液、体液、分泌物,密切接触患者传播［4,5］。临床上需加强个人防护、严格进行消毒隔离工作。本院收治的6 例危重型新型布尼亚病毒感染患者经CBP 治疗后均治愈出院,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年1～12 月本院收治的6 例经血液净化治疗的危重型新型布尼亚病毒感染患者的临床资料,其中男4 例,女2 例；年龄65～78 岁。6 例患者均经聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)检测新型布尼亚病毒核糖核酸(RNA)阳性确诊。其中,3 例患者合并MODS。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 给予预防性应用抗生素、抗病毒药物、必要时辅助呼吸机、静脉高营养支持、肠道功能恢复行肠内营养支持、微循环改善、以及抗休克等一系列治疗。

1.2.2 CBP 治疗 根据患者的疾病情况,本科室主要选取股静脉予以留置单针双腔导管,根据患者的生理需要量、补液量、容量负荷及出血量等情况调整超滤量,根据血气结果、血液生化及不同的治疗目的作置换液配方的随时调整,根据患者的凝血状态采用抗凝剂：肝素、枸橼酸钠。根据电解质结果、酸碱平衡等状况,对置换液配方予以调整,血流量控制在150～180 ml/min。

1.3 护理措施

1.3.1 基础护理 ①心电监护：严密监测患者体温、心率、呼吸频率、无创血压、动脉血压、血氧饱和度、中心静脉压、神志意识、瞳孔大小及对光反射、尿量等变化,q.1 h.记录,发现异常及时汇报医生,遵医嘱处理。②口腔护理：6 例患者病情危重、患者平均治疗时间1～3 个月,建立人工气道患者口腔护理q.6 h.(10:00、16:00、22:00、04:00),非人工气道患者安排口腔护理APN 排班模式,时间分别为07:00、14:00、21:00,口腔护理前后均检查牙龈有无出血,口腔护理动作轻柔。③管路护理：密切观察双腔鼻导管、经鼻高流量吸氧管、无创正压通气气管插管或气切导管、尿管、鼻胃管或鼻肠管、中心静脉导管、尿管、引流管等,保持各管路通畅,同时妥善固定各管道防止管路脱落、扭曲及医疗器械相关性压力损伤,记录各引流管引流量、颜色、性状等。④皮肤护理：保持床单整洁,每日予患者床上擦身,保持皮肤清洁。6 例患者均使用气垫床及硅酮泡沫敷料保护性预防压力性损伤,翻身、拍背,q.2 h.,注意动作轻柔、避免拖拉,防止压疮形成。

1.3.2 股静脉的护理 本科室常规使用股静脉置管。治疗期间保证股静脉置管管路固定良好、管路通畅,无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。每小时观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿等,保持敷料清洁、干燥,每隔48 h 换药；治疗开始前戴无菌手套,铺无菌治疗巾于动、静脉置管下,动、静脉端回抽血液 3～5 ml 2 次,废弃至弯盘内纱布上,查看有无血栓,如有血栓,重复回抽至无血栓,后进行血流速度实验,回抽血液 20 ml；6 s 内回抽结束,并推注无阻力后方可行CBP 治疗。治疗结束用生理盐水脉冲后肝素正压封管,肝素用量为动、静脉导管容量+0.1 ml。

1.3.3 仪器的维护与管理 ①由工作时间>3 年且持有本院血液净化治疗资质的护士专人操作管理,护士熟练掌握 CBP 仪器的操作使用。②在配制置换液及更换液体过程中均严格执行无菌操作。③治疗前预冲管路后静置15～30 min,排空滤过器内空气,治疗中动/静脉壶液面在茂菲氏滴管2/3 处,减少空腔,避免造成不必要的凝血发生。④各品牌血液滤过器均具有一定吸附能力,随着治疗时间的延长,部分中空纤维会发生堵塞,导致吸附能力与清除率均有所下降,护士在治疗过程中要严密观察滤器内纤维的颜色、性状、有无条索状血栓形成及跨膜压的变化,压力持续增高时及时更换滤器后继续治疗。

1.3.4 严密观察记录仪器的各项监测参数 观察跨膜压、动/静脉压、滤器入口压的变化,准确及时记录出入量、压力范围、生命体征、病情变化,并根据结果设定参数。治疗0～8 h 监测血气分析q.2 h.,治疗8～24 h监测血气分析q.4 h.,24 h 后监测血气分析q.8 h.,同时定时监测血常规及肝肾功能等,作为 CBP 持续治疗的参考,密切监测体温、心率、呼吸频率、无创血压、动脉血压、血氧饱和度,根据测量结果对超滤率、透析血流量以及置换液作及时调整,CBP 治疗中患者极易出现低血容量性休克,当血容量不足,遵医嘱予患者抗休克治疗,调整血管活性药物的剂量,CBP 治疗中易发生低体温,室温要保持 24～28℃,湿度 55%～65%。多功能血液净化装置有置换液加温功能,根据患者的体温可调节温度以防止过冷或过热。

1.3.5 危重型新型布尼亚病毒感染患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。严格执行三查七对,双人核对医嘱无误后加入K、Na、Ga 等电解质。治疗过程中定期监测血常规、肝肾功能、血气分析等指标,根据检测结果随时设置治疗参数、调整置换液配方。

1.3.6 并发症的观察及预防 ①出血：CBP 治疗过程中由于抗凝剂的持续使用,存在潜在出血或再出血的患者出血危险明显增加或加重出血,在治疗中护士注意观察引流液及全身出血情况,发现及时汇报医生遵医嘱调整抗凝方案或停止抗凝剂的使用,避免引起严重并发症甚至死亡。②凝血：在行 CBP 之前用肝素盐水浸泡滤器及管路15～30 min,同时密切监测动脉压、静脉压、跨膜压值及波动范围,并做好记录,如有严重凝血时,应更换滤器或血液管路。③感染：患者病情危重、抵抗力低下,护理人员在进行各项护理技术操作时均严格执行无菌操作原则,防止医源性感染。本组6 例患者均未发生医源性感染。

1.3.7 心理护理 患者长期卧床、重症加强护理病房(ICU)为封闭的环境、置管侧肢体限制活动、CBP 治疗医疗费用大、清醒患者主诉无助、焦虑、烦躁等心理,护士做好基础护理并与患者多沟通,帮助患者减轻不良情绪。

1.3.8 营养支持 CBP 治疗时应补充白蛋白、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、维生素等。早期行全肠外营养,患者肠功能恢复、血液淀粉酶正常后逐步改为肠内营养,恢复期给患者自主口服饮食。

1.4 观察指标及判定标准 比较6 例患者治疗前后生命体征、APACHEⅡ评分、MODS 评分、血常规、凝血功能、炎症指标、肝肾功能、心肌标志物水平变化情况。生命体征包括体温、心率、呼吸频率、平均动脉压。APACHEⅡ评分理论最高分为71 分,评分越高,患者病情越重,预后越差,病死率越高。MODS 评分0～24 分,评分越高患者多器官功能障碍越严重。血常规包括白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数。凝血功能包括PT、APTT。炎症指标包括PCT、IL-6。肝肾功能包括肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酐。心肌标志物观察肌酸激酶同工酶水平变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者生命体征、APACHEⅡ评分、MODS 评分比较 治疗后,患者体温、心率、呼吸频率、平均动脉压、APACHEⅡ评分、MODS 评分均优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后患者生命体征、APACHEⅡ评分、MODS 评分比较(,n=6)

表1 治疗前后患者生命体征、APACHEⅡ评分、MODS 评分比较(,n=6)

注：与治疗前比较,aP<0.05

2.2 治疗前后患者检验指标水平比较 治疗后,患者白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、PT、APTT、PCT、IL-6、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酐、肌酸激酶同工酶均优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后患者检验指标水平比较(,n=6)

表2 治疗前后患者检验指标水平比较(,n=6)

注：与治疗前比较,aP<0.05

3 讨论

新型布尼亚病毒感染,目前无相关的特异性疫苗以及特异性治疗药物,治疗以对症支持为主［6-8］,危重型新型布尼亚病毒感染患者病情进展快,生命体征不稳定,运用机械通气、血液净化等高级生命支持措施,需要综合治疗和精心护理［9］。目前,危重型新型布尼亚病毒感染参照《发热伴血小板减少综合征防治指南》中的诊断条件：①体温≥39℃,持续时间≥48 h；②年龄>60 岁；③有基础疾病；④神经系统症状突出；⑤血小板计数<30×109/L,伴有各种出血症状；⑥实验室检查中性粒细胞计数≤1.0×109/L,白细胞计数≤2.0×109/L,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶≥2 倍正常值。具备上述条件3 项或以上者,均可以按危重型新型布尼亚病毒救治［10］。

本组 6 例危重型新型布尼亚病毒感染患者中,出现1 例中枢神经系统障碍,1 例感染性休克,2 例器官功能障碍综合征,但经过医生与护士的不懈努力,6 例患者均出院,总结在护理过程中,需要做好一般基础护理：口腔护理、皮肤护理、管道护理、心电监护,更需要做好高级生命支持：血液净化的护理。CBP 技术包括操作血液净化机、建立血管通路、监测血液动力学、应用抗凝技术以及并发症的观察与护理等［11,12］。CBP的作用包括:①肾脏的器官功能替代；②协助维持肝、肾功能；③中毒后血液清除；④维持电解质和酸碱平衡；⑤协助清除炎症因子,最终提高患者的生存质量［13-15］。CBP 能有效降低炎症反应,减少重要脏器功能的损坏,从而阻断新型布尼亚病毒感染发展成多器官功能衰竭,提高危重型新型布尼亚病毒感染患者的存活率［16-18］。本研究发现治疗后PCT 及 IL-6 水平均较治疗前降低,患者血液循环中的炎性介质在治疗的过程中通过高容量血液滤过和超滤液得到有效的清除,使机体的炎症反应得到改善［19,20］。同时发现护理后患者体温、心率、呼吸频率、平均动脉压的状况均较护理前改善。

综上所述,CBP 治疗结合科学有效的护理方法在危重型新型布尼亚病毒感染患者的应用中能有效地减少MODS,降低炎症因子水平,提高治疗效果,缩短住院周期,促进患者恢复健康。