妊娠晚期子宫破裂的原因分析和预防

吕晓霞 李芳 徐娟

随着腹腔镜等盆腔手术越来越普及,子宫破裂的发生率有升高趋势,发病越来越趋于隐匿和临床表现不典型,导致越来越难识别。回顾性分析本院2020 年10 月1 日～2021 年9 月30 日发生的6 例子宫破裂产妇的临床资料,仅有2 例有典型临产表现,因注重病史采集,孕期及分娩期加强监管,做到及早识别,及时行剖宫产手术,6 例均取得母儿安全的良好结局。现将本院收治的6 例妊娠晚期子宫破裂患者临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2020 年10 月1 日～2021 年9 月30 日山东省滕州市中心人民医院产科收治的6 例妊娠晚期子宫破裂产妇的临床资料进行回顾性分析,均经手术明确诊断。

1.2 方法 记录患者的年龄、孕产次、孕周、既往手术史、临床表现及阳性体征、子宫破裂部位、破裂长度、确诊手段、子宫破裂类型、手术方式、出血量、是否输血、新生儿体重、新生儿Apgar 评分、新生儿结局、孕妇结局。

2 结果

2.1 一般情况 6 例子宫破裂患者的平均年龄为(31±3.67)岁；其中初产妇2 例,经产妇4 例；子宫破裂的孕周33～39+3周,均为晚期妊娠。本院子宫破裂的发生率为0.085%(6/7052)

2.2 子宫破裂患者的临床特征、治疗情况及母儿结局6 例子宫破裂患者的临床特征、治疗情况及母儿结局见表1。

表1 6 例子宫破裂患者临床特征、治疗情况及母儿结局

所有患者均有子宫既往手术史,其中3 例有腹腔镜下宫角妊娠治疗史；1 例因人工流产手术后行经腹子宫穿孔修补术；1 例因既往剖宫产术中出血多行子宫捆绑术(此次破裂非原子宫切口破裂,分析是子宫捆绑线造成子宫肌层厚薄不均部分变薄而破裂)；1 例由于子宫肌瘤行子宫肌瘤消融术。

6 例子宫破裂均发生在孕晚期,5 例有腹痛,2 例有胎心缓慢,1 例无明显临床症状。3 例破裂部位在右侧宫角(均有宫角妊娠腹腔镜手术治疗史)；1 例在宫底完全破裂；1 例在子宫宫体右侧壁处；另外1 例是左侧宫角处,有子宫肌瘤消融手术史。

病例3 孕33+4周,有持续性腹痛向右肩部放射,胎心有一过性减慢,第1 次超声未见明显异常,胎儿一直位于宫腔,因孕妇一句话“右肩部疼痛与之前子宫穿孔的感觉一样”引起值班医师的警惕,再次彩超会诊见腹腔液平,紧接着腹腔穿刺出不凝血,紧急行剖宫产术,及时挽救了母儿生命。

6 例均行剖宫产+子宫破裂修补术,5 例为子宫完全性破裂,1 例为子宫不完全性破裂。破裂口2～14 cm不等。其中4 例未输血,2 例输血,病例3 例和病例5 出血量分别为2700、2500 ml,输浓缩红细胞和血浆。

病例3 例破裂口14 cm,整个宫底全部破裂开,胎盘附着在破裂口处,予以连续缝合修补并加固,子宫体收缩欠佳,予以子宫捆绑术,考虑再次妊娠有再次子宫破裂风险,征求孕妇及家属同意后予以双侧输卵管结扎术。见图1,图2。

图1 修补前

图2 修补后

6 例产妇经及时手术治疗,术后恢复好,顺利出院,产后42 d 随访均无异常。6 例胎儿均活产,2 例重度窒息,Apgar 评分1 min 分别为2、3 分,复苏后10 min 评分9～10 分,预后好；另外4 例1 min 评分为7～10 分,预后好。

3 讨论

既往文献报道子宫破裂的原因多是有剖宫产手术史产妇原瘢痕处愈合不良［1］、憩室［2］或者瘢痕妊娠［3］等造成,随着产科医生在剖宫产术中不断摸索缝合技巧和经验,现单纯剖宫产术后再次妊娠原瘢痕处破裂越来越少,而随着宫腹腔镜的治疗越来越普及,子宫其他创伤性手术所致瘢痕子宫成为子宫破裂的主要原因。本文病例1、2、6 均是因宫角妊娠行腹腔镜手术治疗后瘢痕破裂,电灼瘢痕处薄弱,厚薄不均,瘢痕处质脆从而引起破裂；病例3 和4 虽然有剖宫产手术史,但术中发现子宫破裂口并非上次剖宫产手术瘢痕［4］,病例3破裂口在人工流产术后子宫穿孔［5］修补部位,瘢痕处组织质脆,破裂口大出血多；病例4 系上次剖宫产手术出血多行子宫捆绑术后［6］由于缝线牵拉引起的子宫厚薄不均引起；病例5 是腹腔镜下行子宫肌瘤治疗后的瘢痕处破裂［7］。由此可见子宫破裂的发生与腹腔镜手术有很大的相关性,但是观察时间短,缺乏大样本证实。Sturzenegger 等［8］研究报道,有子宫手术史的孕妇发生子宫破裂的风险是无子宫手术史孕妇的12.51 倍,包括输卵管切除术、子宫隔膜切除术、子宫肌瘤剔除术、人工胎盘剥离术［9］、子宫角切除术以及刮宫术。

有研究［10］曾报道1 例初产妇在孕23 周时发生自发性子宫破裂,可能与其因人工流产行刮宫术及子宫纵隔切除史有关。目前我国性教育仍较缺失,人们对正确避孕的认知不足,人工流产甚至反复人工流产增加了子宫损伤、炎症和瘢痕子宫风险。针对病因子宫破裂的预防总结以下几点：①做好妇女保健工作,做好避孕措施的宣传,尤其做好青少年的宣传,现在青少年流产率呈较高趋势,尽量减少流产、引产以及盆腔炎症的发生,降低异位妊娠的发生率。②随着腹腔镜的大力推广,要严格把控手术指征,尤其有生育要求的妇女,术后应详细记好手术记录,告知以后妊娠的注意事项,永久保存手术记录。有学者总结了腹腔镜子宫肌瘤剔除术［11］后妊娠期发生子宫破裂的病例资料,发现肌瘤类型［12］、数目及术后与受孕的间隔时间都会影响孕期子宫破裂发生情况。另外要提高手术技巧,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠需重点监护,注意了解瘢痕厚度、完整性、连续性,以期能早期发现先兆子宫破裂,及时处理,避免母儿的不良结局。有研究表明传统子宫肌瘤剔除手术再次妊娠子宫破裂的发生率明显低于腹腔镜手术。③降低剖宫产率,严格剖宫产手术指征,比如控制胎儿体重以减少巨大儿发生,做好孕期保健和孕前保健,降低高血压、糖尿病发生率,肥胖人群控制体重,减少子宫内膜炎症、前置胎盘、胎膜早破等。另外剖宫产术后指导患者再次妊娠时间间隔以≥24 个月为宜［13,14］。提高对于瘢痕子宫的认识,目前缺乏一种良好的预测方法。另外应注意剖宫产术手术技巧,减少憩室等并发症,严格把控子宫捆绑缝合的指征及手术技巧,记好手术记录,告知孕妇下次妊娠的间隔时间和注意事项,永久保存手术记录,再次妊娠时让产科医生提高警惕,减少子宫破裂的发生,避免母儿不良结局。