间歇性外斜视术后复发的影响因素

王雅晨，张维嘉，傅 涛

(首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科学与视觉科学重点实验室， 北京 100005)

间歇性外斜视(intermittent exotropia, IXT)是最常见的斜视类型，目前IXT的自然病程及其确切的发病机制尚不明确，但在其自然病程规律中很少自发消退，因此手术仍是其最常见及最主要的治疗方式。手术矫正的目标是建立令人满意的及长期稳定的眼位，重建或维持双眼视功能。但一部分患者的眼位可能有随着时间的推移而向外漂移的趋势，导致外斜视复发。

本文就此问题做一简要回顾与讨论，以期为IXT的手术时机及临床研究提供参考，并提高手术治疗效果。

1 年龄

1.1 发病年龄

有研究显示，间歇性外斜视(IXT)患者发病年龄越大，术后复发率越低[1]。由于双眼融合功能在婴儿出生后5～10周开始出现，在出生后逐渐发育成熟，因此发病越早，患儿发育过程中双眼视功能被破坏的风险性越大。而发病年龄较大的患者双眼视觉功能发育更为成熟，其更好的融合能力和立体视觉可能与更好的手术成功率相关[2]。

1.2 手术年龄

在临床治疗中，IXT患者的手术年龄一直是一个重要的讨论课题，目前对于IXT患儿的手术时机存在争议。

有研究发现3～5岁手术的患者较5～11岁手术的患者复发率更低，认为早期手术可以比晚期手术获得更好的治疗效果[3]。一项Meta分析认为手术年龄<4岁是获得更加满意的术后眼位和功能治愈的关键，早期手术可以使患者的融合能力及立体视觉得到恢复，带来更好的术后长期效果[4]。

然而，也有研究得出不同的结论。一项研究对2～15岁接受手术的间歇性外斜视患者的术后2年随访结果显示，手术年龄越大的患者术后复发率越低[5]。一项针对成人及儿童IXT患者的研究发现，手术年龄较小是复发的重要危险因素，眼球和脑功能的发育可能会影响斜视的进展，成人的眼球和脑功能发育稳定可能是成人组手术效果更好的原因[6]。目前大多数学者认为延迟手术年龄更为合适。因为这样可以充分观察斜视角度的进展，更加准确的测量术前最大斜视角，减少术后复发的概率[7]。

1.3 发病年龄及手术年龄的关系

因为手术年龄与发病年龄有一定相关性，有研究同时对发病年龄及手术年龄进行了分析[1]。在单变量分析及多变量分析中，发病年龄小于4岁、手术年龄小于6岁是与复发相关的重要危险因素[1]。但多变量分析中，发病年龄、手术年龄与术后复发率的相关性均较单变量分析中减弱，提示这两种因素间存在一定的相互影响[1]。

未来的研究需要观察相似发病年龄的患者在不同年龄手术后的复发率，以及不同发病年龄的患者在相似年龄手术后的复发率。尽量控制发病年龄与手术年龄之间的相互影响后，再分别探讨两者对于术后复发率的影响。

2 斜视角度

2.1 术前斜视角度

近年一些研究认为术前斜视角较大的患者远期手术结果并不理想，往往需要多次手术治疗来获得更满意的效果。有研究对82例平均年龄33岁的接受了单侧外直肌后退联合内直肌缩短手术的IXT患者进行调查，结果显示术前斜视角越小，手术成功率越高[8]。另有研究表明术前斜视角的大小与复发率之间没有相关性。一项研究对135例平均年龄9.37岁的IXT患者进行术后长期的随访观察，其中绝大多数患者接受了单侧或双侧直肌后退手术，结果显示术前斜视角的大小与手术成功率无关[9]。这些研究中由于入组的患者年龄不同、采用的手术方式不同，导致得出不同的结论。所以术前斜视角对IXT复发的影响还需要在研究基线资料一致的情况下进一步探讨。

2.2 术后早期眼位

目前有大量研究证明，IXT的病程多呈进展性，术后眼位有向外漂移回退的趋势，而术后早期过量矫正可以有效减少复发率。术后早期过矫的内斜视角度会随时间逐渐减小，从而有效降低复发率，并且过矫量是影响复发率的因素之一。有研究发现，术后2年内早期复发患者的术后第1天过矫量较晚期复发患者小，表明术后过矫量越小，眼位再次向外漂移的速度越快[10]。目前普遍认为IXT术后早期轻度过矫对长期的眼位稳定有益，并发现术后1周时内斜视度数为10～20棱镜度(prism diopter, PD)的患者手术预后更好[11]。

也有学者认为术后斜视角与复发率无关，而且术后过矫导致的内斜视会造成弱视和双眼视觉能力下降[12]。尽管术后早期过矫是预防长期复发的重要影响因素，但是严重过矫可能会导致复视、立体视觉下降、甚至造成需要干预的连续性内斜视。因此对视觉发育尚未成熟的年幼患者而言，手术是否设计过矫应当慎重考虑，避免过矫可能导致的视觉功能异常。

3 视功能异常

3.1 屈光不正

术前屈光不正也是影响手术效果的因素之一，屈光不正和术后眼位有间接的联系。研究发现伴有近视的斜视患者术后复发率更高，并且近视程度和复发率成正相关。其原因可能为测量斜视角时，屈光矫正镜片的周边棱镜效应会造成伪影，导致斜视角度的测量偏差，从而影响手术结果。眼轴的改变也会导致术后复发率的增加[13]，因此对于眼轴长度改变所导致的高度屈光不正，尤其是高度近视眼的患者应增加IXT手术中肌肉的设计量。也有研究显示，远视患者的手术成功率更低，因为远视眼镜可以减少调节性集合，使IXT患者的斜视角增加[14]，但是该研究中的患者大多数配戴了矫正不足的眼镜，导致了术前斜视角的测量误差，研究结果值得商榷。

3.2 双眼视觉功能异常

双眼视功能对IXT术后复发率的影响分为术前视功能和术后视功能的恢复两个方面。有研究发现，术前融合能力较强的患者通常显示出更高的手术成功率，以及更好的术后维持正常眼位的能力，从而降低复发率[15]。对IXT术后患者随访12～36个月的结果显示，术前的双眼视觉功能与IXT术后复发率具有相关性，术前具有双眼视觉的患者术后复发率更低[16]。另有研究表明，患者术后的双眼视觉功能会得到不同程度的恢复，但术后不同时期的融合功能和立体视觉的恢复程度并不能作为眼位长期稳定的预测指标[17]。对于IXT患者，术前双眼视觉功能异常程度以及术后双眼视觉功能恢复的程度对术后远期复发率的影响还需要进一步的研究。

4 斜视类型及手术方式

斜视类型是IXT患者术后中远期眼位的独立影响因素。对于不同类型的IXT，不同的手术方式都会对术后复发率有一定的影响。

4.1 基本型IXT

在IXT患者中基本型约占79.8%。有研究显示基本型IXT(远近斜视度相差<10 PD)患者术后正位率是集合不足型(视近斜视角≥视远斜视角10 PD)的5.769倍[18]。对双侧外直肌后退术(bilateral recession, BLR)、单侧外直肌后退联合内直肌缩短术[unilateral combined recession-resection(R&R)]治疗基本型IXT的分析显示， R&R术后1年的外斜漂移角度大于BLR，但无统计学差异[11]。作者认为R&R相较BLR具有更大的眼位向外漂移及复发倾向，这可能是由于R&R术后内直肌长期紧张使其缰绳效应减弱，眼位回退，而BLR术后外直肌的大量后退可预防眼位向外漂移及复发[11]。两种手术的术后远期复发率尚待研究。

而另有Meta分析显示，BLR治疗基本型IXT的手术成功率比R&R略低，R&R治疗基本型IXT患者效果更确切，远期欠矫率低[19]。该研究作者认为可能是由于内直肌截除后其缰绳效应减弱，使得R&R回退早，较早达到眼位平衡。但需要注意的是，以上结论所得出的95%置信区间为0.72～0.99，表明两者效果非常接近，还有待更大样本量的随机对照试验研究验证。

近年的一份Meta分析显示，对于基本型IXT，R&R在长期术后随访中比单侧外直肌后退联合内直肌折叠术[unilateral combined recession-plication(R&P)]的手术效果更好；在两年及以下的术后随访中，R&P过矫率虽然低，但眼位向外漂移更明显[20]。

4.2 分开过强型IXT

比较基本型、假性分开过强型和真性分开过强型的IXT手术结果，发现真性分开过强型IXT术后复发率最高，假性分开过强型复发率最低[21]。传统观点认为，BLR对IXT患者视远斜视度矫正效果好, 因此适用于矫正真性分开过强型IXT[22]。单侧/双侧外直肌后退术同样对假性分开过强型IXT具有良好的手术效果[23]。

4.3 集合不足型IXT

在IXT患者中集合不足型占比约为11.4%，此型患者视近物时由于集合性融合幅度不足，使集合近点后移，超出正常范围。由于集合不足型IXT患者调节性集合/调节比值(AC/A)低，眼位不易控制，立体视功能容易受损，所以此型IXT是术后正位率较低的斜视类型之一，对于其手术方式的选择也存在争议。

双眼内直肌缩短术、BLR和R&R均是此类患儿常用的治疗方案。有研究显示，BLR和R&R治疗集合不足型IXT的效果优于双眼内直肌缩短术，BLR可通过将外直肌后徙促使内融合点内移，提高内融合力；R&R加强内直肌力量的同时还可以控制视远斜视度，所以手术成功率更高[24]。最新的研究还比较了单侧外直肌后退术(unilateral recession, ULR)与R&R对于小度数集合不足型IXT的治疗效果，结果发现ULR的手术成功率与R&R相似，且术后发生内斜视或复视的风险更低[25]。

综上所述，IXT的类型及手术方式对术后复发率均有影响，但有研究显示不同的手术方式也可能具有相似的手术效果。未来的研究应设计随机对照试验研究，以充分探索各类型IXT的解剖及功能特点为基础，同时对不同手术方式的治疗特点进行研究，以选取更加适合的手术方式。

5 术前评估方法

5.1 纽卡斯尔眼位控制能力评分

2004年Haggerty等提出的纽卡斯尔评分(Newcastle Control Score, NCS)是一种评估IXT严重程度的可靠方法(表1)。2008年修订后的NCS (Revised Newcastle Control Score, RNCS) 将临床评估中最严重的级别又分为去除遮盖后持续表现外斜和自发出现外斜(表2)，评分≥4分的患者需要手术干预。目前国际上趋向于把RNCS作为一项稳定可靠的、有临床意义的儿童IXT严重程度的分级方法，这种方法具有可靠性和可重复性，因此可准确地用于临床。

表1 纽卡斯尔控制能力评分(NCS)Table 1 Newcastle Control Score (NCS)

表2 修正后的纽卡斯尔控制评分(RNCS)Table 2 Revised Newcastle Control Score (RNCS)

5.2 诊室控制评分

2006年Mohney等将间歇性外斜视眼位控制力分为6个等级，由医师于患者就诊时在诊室进行评分(表3)。

表3 间歇性外斜视(IXT)眼位控制力6个等级标准

目前各种术前眼位控制能力评估方法在临床中均有应用，但是诊室控制评分法和RNCS在IXT术前评估中的优劣尚无定论。国内IXT的手术指征评估中，往往也将双眼视觉功能纳入为评估指标。目前尚无研究比较各种评估方法对IXT术后复发率的影响，IXT术前不同的评估指标与评估方法对远期手术复发率的影响尚待深入研究。

6 小结

IXT术后复发的可能影响因素复杂，目前研究较多的影响因素有发病年龄、手术年龄、术前及术后斜视角、双眼视功能异常、IXT类型及手术方式，但不同学者、不同研究所得出的结论不尽相同。未来的研究需要大样本量的随机对照试验研究、长期随访观察。通过对术后复发影响因素的探讨，寻找适当的手术干预时机、适合的手术方式，制定更加精准的治疗方案，从而有助于达到更好的手术效果以及术后长期的眼位维持。