宫颈癌保留生育功能手术的决策与技巧

王刚

全世界范围内，宫颈癌发病人数逐年上升并呈现年轻化趋势。2020年全世界新发宫颈癌已达60.9万例[1]，其中中国新发11.93万例[2]。1989年,Elliot PM等[3]报道欧洲人群中年轻妇女宫颈癌的构成比由20世纪50年代的9%上升到 80年代的24%。资料显示，我国35岁及以下的宫颈癌患者占比在20世纪80年代以前很低，基本上不超过5%，但进入90年代以后迅速上升，多数报道已超过10%，进入本世纪，这一比例继续快速上升，达到20%左右，个别报道已高达30%[4-7]。不难想象，在现代文明发展导致大多数人推迟生育的大背景下，必将有更多的育龄妇女在其被诊断为宫颈癌的时候尚未完成生育。这些年轻的宫颈癌患者必将面临肿瘤所导致的躯体伤害和沉重的经济负担，同时也必将承受因疾病治疗和生育力丧失所带来的巨大社会心理负担。

值得庆幸的是，随着宫颈癌筛查技术的推广应用，越来越多的早期宫颈癌得以及时诊断。早期宫颈癌预后好，5年生存率可达90%以上，对于符合条件的尚未完成生育的年轻早期宫颈癌患者，还可以采用保留生育功能的手术治疗(fertility sparing surgery，FSS)，在不影响肿瘤治疗效果的前提下，保留患者生殖器官与生育功能，最终实现健康孕育的目的。这对于提升患者身心健康水平，维持婚姻家庭稳定，促进社会和谐发展都具有十分重要的意义。

目前，保留宫颈癌患者生育功能的治疗方法已日渐成熟，但对适应证的把握和手术质量的把控水平尚存在较大差异，治疗后妊娠率及妊娠结局并不十分理想。为进一步提高保留生育功能治疗的手术质量和综合疗效，改善患者孕育结局，本文将重点从手术适应证把握、手术方式选择、手术操作技巧、围手术期管理以及围孕期指导等方面进行讨论。

1 宫颈癌治疗原则及其对生育功能的影响

一直以来，子宫切除是宫颈癌治疗的基本要求。除个别极早期的病例之外，根治性子宫切除(radical hysterectomy，RH)及系统性盆腔淋巴结切除(pelvic lymph node dissection，PLND)是宫颈癌的标准手术治疗方式[8]。这种手术不仅具有相当的难度和风险，而且极具破坏性，患者将因此丧失女性所特有的生殖器官，也丧失了月经功能和生育能力，对于年轻未育的患者而言，这无疑是一种灾难。

实际上，宫颈癌极少侵犯或转移到宫体(≈0.33%)和卵巢(Ⅰ～ⅡA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于 1%)，早期病例也极少出现盆腔淋巴结转移(ⅠA1期淋巴结转移率<1%，ⅠA2期淋巴结转移率约为3%～5%)，因为发生在子宫颈的局限性肿瘤而切除正常的子宫体和卵巢，显然存在过度治疗的问题。另一方面，就早期肿瘤的根治术而言，其切除范围应该是以肿瘤为中心，包括周围1.0 cm～3.0 cm范围的正常组织，这一理念在乳腺癌、外阴癌的手术治疗中已经得到充分认可和广泛应用，理论上也应适用于早期宫颈癌的手术治疗。基于这样的根治性手术理念，早期宫颈癌的手术治疗甚至可以不用全部切除子宫颈，只要能保证达到足够宽度的阴性切缘，保留正常的宫颈组织应该是合理的和被允许的。正是基于这样的理论基础，早期宫颈癌保留生育功能手术治疗引起业界的广泛关注和深入研究，逐步形成了根据宫颈肿瘤大小和间质浸润深度而高度个体化的手术方式[9]。

2 宫颈癌保留生育功能治疗的适应证

保留生育功能治疗的目的有三，一是肿瘤得到根治性切除并保证足够的阴性切缘，其次是最大限度保留患者生殖器官的完整性，第三是尽可能地保护好患者的内分泌功能和孕育能力。为此，必须从患者、肿瘤、医生、医技四个方面综合考虑适应证。

2.1 患者方面

① 具有强烈的保留生殖器官和生育功能的愿望;② 处于生育期年龄段(≤45岁)；③ 有生育计划者，应不存在不可克服的不孕不育因素；④ 无生育计划但需保留子宫和月经功能者，卵巢功能评估应未达围绝经状态；⑤ 对选择 FSS 的理由、手术方式、手术途径、手术并发症、术后肿瘤结局、术后监测随访、术后孕育方式、妊娠期并发症、不良妊娠结局等相关问题充分知情并签署同意书。

2.2 肿瘤方面

① 肿瘤局限于子宫颈，最大直径≤2.0 cm，浸润深度 <1/2宫颈间质，肿瘤距宫颈内口≥1.5 cm;② 肿瘤组织学类型可为鳞癌或腺癌，但神经内分泌小细胞癌、胃型腺癌和恶性腺瘤不适合FSS;③ 手术和病理学证实盆腔等部位淋巴结无转移,肿瘤浸润深度<3 mm且无淋巴脉管间隙浸润(lymph-vascular space invasion，LVSI)者，淋巴结转移率<1%，可不行淋巴结评估或仅行影像学评估；④ 肿瘤直径 2～4 cm者可考虑1～3疗程新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)，评估肿瘤缩小至≤2 cm 后实施 FSS；⑤ 伴有乳头状浸润、脉管浸润、低分化癌、宫颈管型癌或腺癌者应慎重选择。为提高术前评估的准确性和提升手术的精准度，对于肿瘤大小、宫颈间质浸润深度、宫颈管肿瘤以及淋巴结转移情况等，有条件者可选择PET /MRI 或PET /CT 方案作为术前影像学评估手段，条件不具备者至少应进行盆腔MRI 增强扫描。

2.3 医生医技方面

① 主诊医师在妇科肿瘤领域具备扎实的理论基础和丰富的诊治经验；② 主刀医师掌握全面而熟练的手术操作技能，特别是广泛性子宫颈切除术；③ 具备包括妇科肿瘤、妇科内镜、生殖医学、医学影像、病理学、产科、遗传咨询与产前诊断、新生儿科等在内的多学科诊疗团队(multi-disciplinary team，MDT)；④ 具备从纳入FSS治疗到怀孕分娩的全程管理能力和随访监测条件；⑤ 能够及时获得必要的内外部特别支持，如ICU、胃肠外科、泌尿外科、血管外科等。

3 宫颈癌保留生育功能治疗的手术方式及操作技巧

手术方式主要包括宫颈锥型切除(conization of cervix，CC)、筋膜外宫颈部分切除(extra-fascial trachelectomy，EFT)和广泛性宫颈切除术(radical trachelectomy,RT)3种方式。在排除子宫颈外和淋巴结转移(即临床分期≥Ⅱ期)后，临床上主要根据肿瘤的大小和浸润深度来决定手术范围和方式，详见表1。

表1 宫颈癌保留生育功能治疗的手术方式及适应证

3.1 宫颈锥切术

即从宫颈阴道部预先设定的位置开始，由外向内呈圆锥形地切下一部分宫颈组织，是一种同时具有诊断和治疗价值的子宫颈部分切除术。

3.1.1 适应证 在宫颈癌保留生育功能手术治疗中，主要适用于：① 活检诊断的高级别宫颈上皮内瘤变(HSIL/CIN2-3)；② 活检诊断的无LVSI的ⅠA1期宫颈癌；③ 病理学排除淋巴结转移的ⅠA2期及LVSI(+)的ⅠA1期宫颈癌；④ 切缘阳性的CIN及ⅠA1期宫颈癌的再次锥切。宫颈锥切的目的是确认肿瘤的浸润深度、明确是否为多中心性病变、切缘是否阳性、淋巴脉管间隙是否受累。

3.1.2 手术要点与技巧 手术操作时应注意：① 落刀处至少应在病灶外3.0～5.0 mm，可借助醋酸染色、碘染色、阴道镜检查等方法协助判断病灶边缘。应确保一次性将鳞柱交界全部切除，并力争一次锥切即实现切缘阴性的目标。为更好地实现这一目的，结合年轻女性鳞柱交界部外移的特点，可先横行截断外口及以上8.0～10.0 mm的宫颈组织，然后再锥形切除宫颈管及部分间质。② 锥切深度至少10.0 mm，已生育者可至 18.0～20.0 mm，如为腺上皮肿瘤，应完整切除宫颈管，深达宫颈内口，以免遗漏宫颈管内口肿瘤。为避免过多切除宫颈管组织以致影响后续孕育，可在影像学基础上实施不扩宫的微型宫腔镜(Ф2.9 mm)检查，以确定宫颈管有无肿瘤及其位置，有助于更加精准地设定锥切深度。③ 推荐冷刀锥切，也可用环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)。如采用LEEP方式，应尽可能避免和减轻切缘电热损伤，以免影响病理学检查和诊断。具体操作时，可先用电切模式快速切除组织，然后再电凝或者缝合止血，切不可为减少出血而边切边凝，造成切缘焦痂和碳化。④ 应尽量整块切除宫颈组织，并准确标识送病理学检查。

3.1.3 术后评价与处理 术后应根据病理学结果调整后续治疗方案(见图 1)。如术后病理学检查提示分期增加，应修正诊断并按新的诊断作必要的补充治疗。如分期仍未改变，切缘阴性者[指切缘距最近的病变(癌或HSIL)距离达到或超过3.0 mm]，可随访观察，切缘阳性者可再次锥切，也可酌情选择EFT或RT。由于LEEP术中电凝止血常会导致3.0～5.0 mm的组织凝固性坏死，故当LEEP切缘阳性时，不必急于再次锥切或者扩大手术范围，可于术后1个月复查宫颈细胞学和阴道镜检查+活检，如有肿瘤残留，可按切缘阳性处理，否则视为切缘阴性并随访观察。

图1 宫颈锥切术后处理流程图

3.2 筋膜外宫颈部分切除

切除范围包括10.0 mm以内的阴道黏膜及阴道部宫颈，不需要打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜，需紧靠宫颈筋膜切断主韧带和宫骶韧带下部。主要适用于锥切术后切缘(+)的ⅠA1/ⅠA2宫颈癌，以及合并存在阴道上皮内瘤变的患者。手术要点包括：① 下拉宫颈，暴露覆盖宫颈前壁的阴道黏膜；② 宫颈前壁阴道黏膜下注入适量生理盐水或者稀释的肾上腺素液；③ 于宫颈阴道连接部稍上环形切开阴道黏膜，如阴道黏膜合并存在VaIN，可适当扩大阴道黏膜切除范围，或者采用“适型”切口精准切除阴道壁病灶；④ 酌情分离膀胱阴道宫颈间隙和直肠阴道宫颈间隙，不要穿透前后反折腹膜；⑤ 距宫颈筋膜10.0 mm内钳夹切断主、骶韧带；⑥ 适度截除宫颈组织，距离宫颈内口10.0 mm以上，切缘两侧组织送冰冻，切缘阴性者吻合阴道壁和宫颈断端，切缘阳性者需扩大切除范围，如仍不能满足切缘阴性的要求，需改为宫颈癌根治术；⑦ 阴道壁和宫颈断端吻合，可采用“4W”式的缝合方法，也可连续对接缝合。

3.3 广泛性宫颈切除术

宫颈周围切除范围同C2型子宫切除，要求靠近骨盆壁切除子宫主韧带、宫骶韧带，并打开输尿管隧道，将输尿管从宫颈和阴道旁完全解剖游离，以确保切除足够的阴道旁组织[10]。实际操作中，多数人认为达到C1型子宫切除范围即可。

3.3.1 RT手术适应证 主要适用于ⅠA1期且LVSI(+)、ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2以及经过NACT后临床分期降到ⅠB1期的患者，原则上要求宫颈肿瘤不超过2.0 cm。术前术中需要全面检查，准确评估，充分排除宫颈管上段、子宫体、输卵管、卵巢、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结以及其他部位转移。宫颈切除后断端和残端均需行冰冻病理检查，以确保足够的阴性切缘(≥6.0 mm)。

3.3.2 RT手术管理流程 RT手术遵循逐步评估、逐步确认、逐步推进(step by step)的临床管理流程(见图2)。流程中任何一个环节不能满足要求，即应当果断放弃保留生育功能的治疗方案，而改为根治性治疗。

图2 根治性子宫颈切除临床管理流程图

3.3.3 RT手术要点与技巧 RT手术可以经腹(ART)、经阴道(VRT)、经腹腔镜(LRT)和机器人手术(RRT)完成，临床上常常通过腹腔镜联合经阴道手术(LVRT)完成。根据腹腔镜下和经阴道完成的手术不同，LVRT又可分为阴式辅助腹腔镜根治性子宫颈切除术(vaginal-assisted laparoscopic radical trachelectomy，Va-LRT)和腹腔镜辅助的经阴道根治性子宫颈切除术(laparoscopy-assisted vaginally radical trachelectomy，La-VRT)。Va-LRT术式可在腹腔镜下完成盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样/SLN+宫颈周围间隙分离+盆腔段输尿管分离+子宫主/骶韧带及阴道旁组织凝断+腹膜化处理，必要时加以腹腔镜下预防性子宫颈环扎。阴道上段(2.0 cm)和子宫颈切除(保留宫颈管≥1.0 cm)，以及子宫颈残端与阴道壁吻合则建议经阴道手术完成。如果术者阴式手术经验丰富，则子宫动脉下行支及阴道动脉凝断、子宫主/骶韧带及阴道旁组织凝断均可经阴道手术完成，其余操作通过腹腔镜手术完成，可称之为La-VRT。

笔者推荐Va-LRT术式，其手术要点及技巧详述如下：① 盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样后，按照由外向内、由后向前、由浅入深的顺序逐一分离直肠侧间隙、膀胱侧间隙、直肠阴道间隙、膀胱宫颈阴道间隙以及阴道旁间隙。其中直肠侧间隙和膀胱侧间隙分离应达盆底肌表面，膀胱宫颈阴道间隙和直肠阴道间隙达穹窿下3.0 cm。阔韧带前后叶尽量保留，需要时可在骶韧带和子宫动脉上缘水平切开形成前后通道以利后续操作。② 解剖盆腔段输尿管。距离骶韧带子宫颈附着处约3.0～4.0 cm，先将输尿管桥前段从阔韧带后叶分离，继而循输尿管内后方向前内侧钝性分离输尿管桥下段内侧部分，再于子宫动静脉之间分离显露输尿管桥下段外侧部分，保留子宫动脉输尿管营养支。凝切膀胱宫颈韧带浅层组织至膀胱宫颈韧带前叶，显露桥后段输尿管，并于其内后方钝性分离“隧道”内段输尿管，打开“隧道”前叶后逐步将“隧道”内段输尿管全方位游离。③ 按手术要求和标准凝切主韧带、骶韧带、阴道旁组织。其中，主韧带神经部可酌情保留，以更好地保留盆腔神经，保护盆底功能。阴道旁组织中，位于膀胱中、深静脉内下方的神经组织也建议酌情保留，以减少对膀胱和排尿功能的影响。④ 经阴道环形切开阴道壁，游离阴道上段，与腹腔镜下分离的各间隙对接连通，已剥离的阴道壁前后对缝形成袖套包藏宫颈及肿瘤。⑤ 下拉子宫，显露子宫峡部，于子宫动脉进入子宫侧壁处下方1.5 cm处，钳夹切断子宫动脉下行支和阴道动静脉。⑥ 平骶韧带上缘横行切断子宫颈，冰冻病理学检查确认切缘阴性后，经阴道吻合宫颈残端和阴道。⑦ 如无禁忌，建议RT术中常规行宫颈环扎术，最好选择专用的宫颈环扎带。⑧ 腹膜化处理，间断缝合盆腔腹膜，腹膜外手术间隙放置负压引流。⑨ 宫颈管放置foley尿管或硅胶管支架、通液管等，可术后短期内扩张宫颈外口，避免狭窄。

为更好地体现微创和无瘤原则，并尽可能减少对后续孕育过程和结局的不良影响，特别提醒以下几点：① 避免过长过多切除宫颈组织，特别是没有宫颈管肿瘤和深间质浸润、LVSI等高危因素存在时，在保证切缘阴性的前提下，尽量减少宫颈组织的切除。② 如技术条件具备，推荐经阴道途径完成RT手术操作，尽量避免传统的经腹部开放式手术。③ 由于腹腔镜手术已作为盆腔淋巴结切除的推荐手术路径，而腹腔镜手术分离宫颈周围间隙较阴式和开腹手术具有更大优势，故推荐在腹腔镜下完成宫颈周围间隙的分离及盆腔段输尿管解剖。④ 推荐先经阴道操作，形成阴道袖套，封闭宫颈和肿瘤组织，并可避免阴道壁分离和切除过长。⑤ 手术中应尽量避免切断圆韧带、子宫动脉和盆腔自主神经。⑥ 盆腔腹膜化不可过密过紧，间断缝合即可，盆底及盆侧壁放置负压引流可减少淋巴囊肿和包裹性积液形成。⑦ 在保证切净合并存在的VaIN的前提下，阴道壁不可分离和切除过多(2.0～3.0 cm即可)，避免以后阴道壁挛缩和变短。⑧ 外观正常的卵巢无需剖视或术中活检。如有腺癌成分或宫颈肿瘤>2.0 cm，或影像学检查提示卵巢异常时可酌情考虑卵巢剖视与活检。

4 宫颈癌保留生育功能治疗中的腹膜后淋巴结评估

理论上，除LVSI 阴性的ⅠA1期病例外，其他期别的宫颈癌无论是否保留生育功能均应进行淋巴结状态评估。淋巴结评估包括影像学检查和手术切除病理学检查两种方法，对于接受手术治疗的患者，理应以获得病理学证据为首选。淋巴结评估范围主要为盆腔淋巴结，ⅠB3期及以上病例应同时进行腹主动脉旁淋巴结取样活检。对于需要保留生育功能的患者，在保证评估全面而准确的前提下，应尽可能避免大范围的淋巴结切除。基于以上考虑，对于接受保留生育功能的宫颈癌患者，建议：① 术前至少应行盆腔和下腹部增强MRI或者高分辨率CT，有条件者可行PET-CT或PET-MRI；② 凡影像学提示增大或术中探查不能排除肿瘤转移的淋巴结，均应该切除送检；③ 对于术前影像学检查没有提示淋巴结转移的患者，应尽可能采用淋巴显影和前哨淋巴结取样的方式进行淋巴结评估；④ 淋巴结切除或取样首选腹腔镜手术;⑤ 除常规石蜡切片病理学检查外，有条件者建议行前哨淋巴结超分期检查。具体操作技巧可参考文献[11]。

5 附加手术

FSS术中应一并处理可能影响术后妊娠的疾病，主要包括子宫内膜异位症、可能影响生育的子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫纵隔、卵巢良性肿瘤、卵巢冠囊肿、输卵管粘连积水和梗阻、盆腔炎性疾病等。

6 围术期管理及并发症防治

FSS围手术期并发症类型和发生率与相应范围的宫颈癌手术相似。因其既关系到FSS的成败，也关系到术后妊娠结局，因而防治和妥善处理更为重要。术中并发症如大血管和泌尿系损伤，常可以及时发现并得到妥善处置，术后并发症发现不易、治疗更难、影响更大，需要引起更多关注。FSS术后对孕育影响较大的并发症主要包括出血、感染、损伤后遗症如尿瘘等。这些并发症的发生，可能在术后，也可能是术中损伤和并发症的延续，因此，并发症的防治贯穿于整个围手术期[12]。建议:① SLN示踪活检术替代系统性PLND；② 术中不能排除输尿管损伤者预防性放置输尿管支架;③ RT术中尽可能保留子宫动脉及其输尿管支、盆腔自主神经、更多正常宫颈组织；④ 采用连续扣锁缝合方法进行阴道与宫颈残端吻合；⑤ RT术中常规实施宫颈环扎术;⑥ 常规落实抗宫颈管粘连和狭窄措施。

7 FSS术后监测与妊娠管理

术后2年内应每3个月随诊1次，包括妇科检查、宫颈细胞学检查、B超检查和血清SCC-Ag水平检测，必要时可行CT、MRI或PET-CT检查。2年后每半年随诊1次，5年后每年1次随访。若连续两次细胞学检查阴性，即可建议妊娠。无合并其他不孕不育因素者，可自然受孕，半年后仍不能自然受孕，或者合并有其他不孕不育因素者，可考虑辅助生殖技术。孕期需适时监测残留宫颈长度和宫颈内口扩张度，必要时行预防性或紧急宫颈环扎术。妊娠终止方式理论上同正常孕妇，但由于FSS术后宫颈瘢痕坚韧，宫颈环扎术者宫颈扩张困难，经阴道分娩出现软产道裂伤、大出血、急产、新生儿产伤、子宫破裂等风险增加，故建议：① 预计新生儿能够存活者，无论宫颈环扎与否以及有无宫颈瘢痕坚韧，推荐剖宫产终止妊娠；② 早孕流产者尽量避免剖宫取胚术；③ 中孕期难免流产和胎死宫内者，需要充分权衡经阴道分娩和剖宫取胎的利弊，孕24周以上者以剖宫取胎为宜。