窄带成像—放大内镜在上消化道早期癌及癌前病变筛查中的应用

陈丁荣，江艾芮，林 辉，聂绪彪，廖国斌，王 亮，柏健鹰

(陆军军医大学第二附属医院消化内科，重庆 400037)

上消化道恶性上皮性肿瘤主要包括食管癌和胃癌，其发病率及病死率高[1]，早期诊断与治疗是降低患者病死率的关键。内镜筛查是早期发现上消化道恶性肿瘤最为有效的方法[2-4]。

窄带成像—放大内镜(magnifying endoscopy with narrow-band imaging，M-NBI)通过增强显示微血管结构和微黏膜表面结构，在内镜检查中可作为“光学活检”工具[2]。多项研究表明，M-NBI对胃早期肿瘤的诊断准确性和特异性优于传统白光—非放大内镜(conventional white-light imaging，C-WLI)，已经被广泛用于胃早期肿瘤的精细检查[5-9]。然而，M-NBI在人群筛查中应用价值的研究并不多见。在一项纳入日本胃癌高危人群的筛查研究中，Yoshimizu等[10]发现M-NBI比C-WLI具有更高的病变检出率；然而，在日本最近的一项纳入上消化道肿瘤低危人群的筛查研究中发现，相对于C-WLI，M-NBI并不能提高胃早期病变的检出率[11]。迄今为止，现有研究尚不能明确M-NBI是否比C-WLI更适用于上消化道恶性肿瘤的早期筛查。因此，本研究对我院行上消化道内镜检查患者进行回顾性研究，以评价M-NBI在人群筛查中对上消化道早期上皮性肿瘤的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年8月1日至10月31日于我院消化内镜中心行上消化道内镜检查的连续病例8 250例作为研究对象。排除标准：经外院检查发现疑似病变；采用非本研究指定内镜型号进行检查；有胃潴留；检查过程中更换内镜；临床资料不完整。详细记录患者的年龄、性别、检查医师、内镜特征、病理诊断结果等一般资料。本研究已通过陆军军医大学第二附属医院伦理委员会审查通过(2022-研第336-01)。

1.2 内镜筛查与分组

所有患者遵循标准内镜检查流程，即：内镜检查前禁食6 h以上，检查前30 min口服二甲硅油，检查前根据患者情况行丙泊酚静脉全身麻醉或利多卡因咽部局部麻醉。内镜检查过程中检查医师按标准流程系统观察并记录食管、胃及肠管黏膜情况，对可疑病变均取活检，标本固定后送病理检查。内镜检查及活检标本采集均由同一医师完成。

依据使用的内镜及其模式的不同分为C-WLI组和M-NBI组。C-WLI组检查全程使用白光模式，使用H260/Q260J内镜。M-NBI组中食管使用NBI模式，过贲门后使用白光+NBI模式，必要时进行放大，并根据内镜放大的倍率将M-NBI组分为两个亚组，使用H260Z内镜者为高倍M-NBI组(HM-NBI组)，最大光学放大为135倍；使用HQ290内镜者为低倍M-NBI组(LM-NBI组)，最大光学放大为45倍。以上涉及的所有设备，包括主机与各型号内镜，均为奥林巴斯产品。

1.3 病理诊断及定义

依据上消化道早期癌及癌前病变诊疗指南对活检病理结果进行分类[12-14]。本研究中，癌前病变为来源于胃或食管的低级别上皮内瘤变(包括巴雷特食管)，早期癌包括来源于胃或食管的高级别上皮内瘤变、原位癌以及局限于黏膜下浅层的肿瘤病变，以上两类早期病变统称为上消化道早期上皮性肿瘤。进展期肿瘤是指在上消化道中侵入黏膜下深层及以外的恶性肿瘤。将癌前病变、早期癌、进展期肿瘤合称为上消化道肿瘤性病变。此外，将年龄≥45岁的人群定义为上消化道肿瘤高风险人群。

1.4 观察指标

统计2组患者的活检率、检出率和活检阳性率，以评估筛查效率，活检率=活检病例数/内镜筛查总例数×100%，检出率=病理确诊的病例数/内镜筛查总例数×100%，活检阳性率=病理确诊的病例数/活检病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者临床特征及内镜筛查一般情况

本研究纳入患者共8 010例，其中M-NBI组7 161例，C-WLI组849例。患者临床特征和内镜检查情况见表1。M-NBI组活检率显著高于C-WLI组，同时上消化道肿瘤性病变的总检出率显著高于C-WLI组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但上消化道肿瘤性病变的活检阳性率组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 M-NBI组与C-WLI组患者的基本特征及上消化道肿瘤性病变的检出情况[例(%)]

2.2 M-NBI对上消化道早期上皮性肿瘤的筛查效率

对于上消化道早期上皮性肿瘤，M-NBI组的活检阳性率和检出率均高于C-WLI组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明M-NBI筛查效率更高，见表2、3。需要注意的是，对于不同风险群体，早期上皮性肿瘤的检出率并非完全一致：在高风险群体(≥45岁)中，M-NBI组检出率显著高于C-WLI组，差异有统计学意义(P<0.05)；在低风险群体(<45岁)中，2组检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。针对进展期肿瘤，两种筛查模式的活检阳性率和检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。

表2 M-NBI组与C-WLI组上消化道肿瘤性病变的活检阳性率[例(%)]

表3 M-NBI组与C-WLI组上消化道肿瘤性病变的检出率[例(%)]

以C-WLI组123例活检病例作为对照，进一步采用PSM分析两种筛查模式在早期上皮性肿瘤活检阳性率上的差异，结果显示，M-NBI组活检阳性率高于C-WLI组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 M-NBI组和C-WLI组PSM配对χ2检验(例)

2.3 不同放大倍率M-BNI对上消化道早期上皮性肿瘤的筛查效率

HM-NBI组早期上皮性肿瘤活检阳性率及检出率与LM-NBI组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5；PSM进一步分析结果显示，2组早期上皮性肿瘤的活检阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 HM-NBI组和LM-NBI组对早期上皮性肿瘤的筛查效率[例(%)]

表6 HM-NBI组和LM-NBI组PSM配对χ2检验[例]

3 讨论

内镜下筛查并取活检是早期发现上消化道肿瘤最有效的方法[16-17]。随着内镜技术的快速发展和普及，M-NBI检查模式已经在临床实践中广泛运用。在消化道早期上皮性肿瘤的精细检查中，M-NBI能增强显示微血管结构和微黏膜表面结构的差异，从而表现出强大的病变识别能力，常常被用于判断早期肿瘤病变的性质、浸润深度和肿瘤边界[18-20]。本研究通过回顾性分析M-NBI和C-WLI在上消化道肿瘤筛查中的应用，发现M-NBI不仅具有更高的早期上皮性肿瘤识别能力(活检阳性率)，同时也具有更高的早期上皮性肿瘤检出能力。

Yoshimizu等[10]的研究表明，在胃癌高危人群中，M-NBI比C-WLI具有更高的早期肿瘤检出率，作者推测这可能与该研究中M-NBI组所用的光源更亮有关；Takinami等[11]在上消化道肿瘤低危人群的筛查中发现，M-NBI与C-WLI在胃早期肿瘤的检出率上并没有显著差异。本研究结果显示，M-NBI对上消化道早期上皮性肿瘤的检出率为C-WLI的3倍左右(2.43%vs.0.82%)。进一步分层数据分析表明，M-NBI对于上消化道肿瘤高风险人群的检出率与Yoshimizu等[10]的研究结果一致；而对于低风险人群，M-NBI并未显示出检出优势，这与Takinami等[11]的研究也一致。此外，M-NBI的活检率及活检阳性率均显著高于C-WLI，利用C-WLI组活检病例作为对照的PSM分析结果表明，利用统计学方法使活检率“一致”的情况下，M-NBI组活检阳性率仍高于C-WLI组，这表明M-NBI较高的检出率并不是由高活检率造成的[11]。对于进展期肿瘤的筛查，本研究结果表明两种筛查模式在检出率及活检阳性率上均无显著性差异。既往文献已经阐明，进展期肿瘤内镜下特征明显，各种检查模式均不易漏诊[21-22]。对于高倍及低倍M-NBI的筛查效率，Takinami等[11]研究表明，低倍M-NBI对胃早期肿瘤已经具有良好的识别能力；Goda等[23]的一项研究显示，虽然低倍M-NBI(GIF-HQ290)的分辨率较低，但对于诊断咽部和食管浅表鳞癌足以达到和高倍M-NBI(GIF-H260Z)相当的高诊断精度，具有非劣性。本研究结果显示，不同放大倍率的M-NBI对上消化道早期上皮性肿瘤的检出率并无显著差异。因此，两种放大模式都可以有效识别并检出病变。

本研究中，M-NBI组和C-WLI组分别纳入了7 161例和849例连续病例，这一数据基线差异可能是由于检查医师在选择内镜上的“随意性”造成的。为了解决回顾性数据非随机处理分组导致的内生性问题[15]，我们进一步对数据进行PSM分析[3]。通过将处理组和对照组样本按一定的方式匹配后，在其他条件尽可能相同的情况下对数据进行反事实处理，进而直接和直观地估计处理效应[24]。结果进一步证实了M-NBI较C-WLI拥有更优的早期上皮性肿瘤识别能力，以及高倍和低倍M-NBI之间相当的早期上皮性肿瘤识别能力。

然而本研究只是针对M-NBI用于上消化道早期上皮性肿瘤筛查的初步探索，存在一定局限性：首先，纳入对象主要来源于在我院就诊且开具上消化道内镜检查的患者及体检中心患者，存在选择性偏倚；其次，本研究是单中心回顾性研究，样本量较小，数据基线不一致。此外，我们排除了“先使用C-WLI必要时切换为M-NBI”这种二次检查模式的患者，因此这种检查模式的筛查效率无法在本研究中得到体现。事实上，这种检查模式在临床工作中较为常见，因为一部分内镜中心并没有完全配备M-NBI用于筛查。一项多中心、前瞻性随机对照研究证实，在使用C-WLI后继续进行M-NBI检查，可显著提升早期胃癌的实时诊断准确率[25]。所以有必要进一步开展前瞻性研究对比两种模式的筛查效率。

综上所述，M-NBI在上消化道早期癌及癌前病变的机会性筛查中具有较高的病变检出率及活检阳性率，具有更好的筛查效率，适用于人群上消化道肿瘤的机会性筛查。