跨肺驱动压导向通气策略对老年肠癌根治术患者的肺保护作用

杨昌建，魏 磊，严松范，王幸双，杨 芬，倪亚平

(南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院麻醉科，江苏 苏州 215001)

腹腔镜手术是目前临床腹腔疾病外科常用的治疗手段，但由于需要建立气腹，会导致膈肌抬高及肺部压缩，随着手术时间的延长，其对肺部的影响会加重，易出现术后肺部相关并发症(postoperative pulmonary complications，PPC)[1]。相关研究显示，由于老年患者机体功能发生生理性退化，术后低氧血症、肺部感染等肺部相关疾病的发生率明显升高，可能诱发呼吸窘迫，甚至导致患者死亡[2]。既往研究显示，临床常用的肺保护性通气策略对于患者术后PPC的防治具有一定效果[3-4]。但近年来随着对术中通气方式的深入研究，国内外学者提出跨肺驱动压导向的通气策略，其在胸腔镜及腹腔镜手术中可保护患者的肺功能，对于患者术后恢复正常氧合状态具有积极的作用[5-6]。但目前关于老年患者腹腔镜手术过程中对肺保护通气策略的研究较少，且老年人是结直肠癌的高发人群，肺功能较差，研究肺保护通气策略对老年人术后肺功能恢复是否具有促进作用，对于其康复具有积极意义。因此，本研究将跨肺驱动压导向的通气策略应用于老年腹腔镜肠癌根治术患者，通过分析PPC发生率及其影响因素，以明确该策略的肺保护效果，现在报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年1月至2021年12月于我院行腹腔镜下肠癌根治术的老年患者作为研究对象。纳入标准：①符合《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)》[7]中关于结直肠癌的相关诊断标准，同时具有腹腔镜手术指征；②年龄≥65周岁；③临床资料完整。排除标准：①术前1个月内存在肺部感染、肺脓肿及其他急性呼吸系统疾病；②既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺动脉高压等慢性呼吸系统疾病史；③严重的心、肾功能障碍；④合并其他恶性肿瘤；⑤合并结缔组织疾病、免疫系统疾病等全身性慢性疾病。本研究采用随机数字表法，区组长度为4，患者按1∶1比例分别分配到观察组及对照组，由3位人员进行制表、编号及分组，此3人不参与后续研究。观察过程中仅麻醉医师知晓分组情况并调整通气策略，患者及家属、手术医生、护士等均不知晓分组情况。共纳入124例患者，观察组62例，对照组62例。2组患者术中均选择容量控制通气模式，其中观察组采用跨肺驱动压导向的通气策略，对照组则采用传统肺保护性通气策略。本研究经我院医学伦理委员会审核(20191220358)，患者及家属知情同意。

1.2 方法

术中常规准备及容量控制通气模式：患者入手术室后进行常规心电监护，建立静脉通道后于局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，连续测量动脉压。采用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼(0.2～0.3)μg/kg、顺式阿曲库胺0.1 mg/kg对患者实施诱导麻醉。麻醉维持则根据患者情况采用以丙泊酚(100 μg·kg-1·min-1)为主静脉麻醉或七氟烷(1%～5%)为主的吸入麻醉方式。术中常规监测患者中心静脉压(central venous pressure，CVP)、脑电双频指数(bispectral index，BIS)、鼻咽温度及肛温。术中维持核心温度在36 ℃以上，依据术中有创动脉血压监测结果，维持平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)在65～100 mmHg、心率在50～120次/分。

所有患者均实施肺保护性通气策略，呼吸机参数如下：模式选择容量控制通气，吸呼比为1∶2；呼吸频率为12次/分；吸入氧浓度为50%；气体流量为2 L/min；容量控制通气平台设为20%的吸气暂停时间。术中根据呼气末二氧化碳(维持在35～45 mmHg)调整呼吸频率。

肺保护性通气策略：对照组参照文献[8]，采用小潮气量(7 mL/kg)+呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP,5 mH2O)+肺复张手法。肺复张手法：根据预计体质量从潮气量7～8 mL/kg和I∶E为1∶1开始，每3～6次呼吸增加4 mL/kg的潮气量，直至肺平台压(plateau pressure，Pplat)为30～40 cmH2O，在此水平上再进行3～6个循环后充分达到肺复张。

跨肺驱动压导向的通气策略：观察组参照文献[8]，采用小潮气量(7 mL/kg)+跨肺驱动压导向的最佳PEEP+肺复张手法。跨肺驱动压导向的最佳PEEP方法：患者插入气管后，经鼻将食管气囊导管插入食管60 cm，由三通管连接呼吸机气管压力检测接口及食管气囊导管，关闭接口后向食管气囊注入空气5 mL，回抽4 mL气体并打开气囊导管与呼吸机的连接处，此时检测压力为食管压；拔除食管气囊导管，测定Pplat后计算跨肺压(即最佳PEEP)=Pplat-食管压+5 cmH2O。

1.3 观察指标及评价标准

比较观察组和对照组患者年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、肠癌部位、TNM分期等一般资料及麻醉时间、手术时间、输入液体量、尿量、CVP和BIS等手术相关指标。记录气管插管后(T0)、气腹建立时(T1)、气腹建立后20 min(T2)、气腹结束时(T3)的PEEP、驱动压(driving pressure，DP)、Pplat、峰压(peak pressure,Ppeak)。

参照文献[9]中低氧血症、呼吸衰竭、院内肺部感染、肺不张、胸腔积液、气胸、支气管痉挛相关标准评价患者术后7 d PPC发生情况。根据术后是否出现PPC将患者分为PPC组和非PPC组，采用单因素和多因素分析方法分析影响患者术后出现PPC的危险因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料及手术相关指标比较

观察组和对照组患者一般资料及手术相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般资料及手术相关指标比较(n=62)

2.2 患者术中各时间点呼吸监测相关指标比较

观察组各时间点PEEP高于对照组，DP低于对照组，观察组T0、T3的Ppeak高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；2组各时间点Pplat比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者术中各时间点呼吸监测相关数据比较

2.3 PPC发生情况及其单因素分析

术后7 d 共30例患者发生PPC，其中观察组9例(14.5%)，对照组21例(33.9%)，差异具有统计学意义(χ2=6.093，P=0.014)。单因素分析显示，PPC组年龄、吸烟史、手术时间及各时间点PEEP、DP水平与非PPC组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 PPC组和非PPC组临床资料的单因素分析

2.4 影响PPC发生的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄越大(OR=1.206)、手术时间越长(OR=1.125)及T3的DP越高(OR=55.290)是导致患者术后出现PPC的独立危险因素(P<0.05)，见表4、5。

表4 相关变量赋值表

表5 导致PPC出现的多因素Logistic回归分析

3 讨论

腹腔镜手术因创伤小、出血少、术后恢复快等优势被广泛应用于胃肠道疾病的治疗。结直肠癌是胃肠外科领域常见的癌症之一，腹腔镜下结直肠癌根治术在全国得到了广泛的应用。但在临床应用中发现，腹腔镜手术中需建立CO2气腹，会造成膈肌上移、胸腔受压，进而造成肺动态顺应性的下降，导致术后患者发生低氧血症、呼吸衰竭、院内肺部感染、肺不张、胸腔积液、气胸等肺部相关并发症的风险增加[10-11]；同时由于机械通气时肺泡过度扩张和周期性塌陷，会进一步加重肺损伤。因此，在肯定腹腔镜手术优势的同时，也需要积极寻求新的肺通气策略来降低或者避免PPC的发生。

本研究探讨了跨肺驱动压导向的通气策略对于患者术中肺功能、PPC的影响，结果显示，观察组患者应用跨肺驱动压导向的通气策略后在术中各时间点PEEP高于对照组，DP低于对照组，且T0、T3时间点Ppeak高于对照组；另一方面，观察组PPC发生率明显低于对照组，证实了采用跨肺驱动压导向的通气策略能够在术中维持良好呼吸循环功能的同时，减少PPC的发生。跨肺驱动压导向的通气策略是以术中监测跨肺压，通过将跨肺DP维持在一个相对较稳定的范围来调节呼吸参数的一种方式。研究指出，术中小潮气量和通过调节PEEP来降低DP能够改善患者术后肺功能不良结局[12-13]。跨肺DP被业内推荐为肺保护性通气策略的呼吸参数设置导向之一，其不仅能够综合潮气量、肺动态顺应性、气道Pplat和PEEP各种因素，也能够反映出患者本身肺顺应性、机械通气时的潮气量对机体的影响。本研究中观察组的跨肺DP低于对照组，PEEP高于对照组，但Pplat水平仅维持在14 cmH2O左右，远低于研究推荐的肺损伤Pplat阈值(30 cmH2O)[14]；而对照组虽然PEEP较低，但由此导致的高跨肺DP造成了肺泡的过度扩张，患者术后罹患肺不张、低氧血症、肺部感染的风险增加，出现PPC的概率增高。

本研究多因素分析显示，年龄越大(OR=1.206)、手术时间越长(OR=1.125)及T3的DP越高(OR=55.290)是导致患者出现PPC的独立危险因素。患者年龄越大，肺功能相对越差，发生PPC的风险也越高。有学者分析了4 000余例外科手术患者发现，65岁以上患者术后肺部感染的发生率为6.68%，明显高于60岁以下的患者(5.23%)[15]；另外，高龄患者呼吸功能退化更为明显，肺动态顺应性、功能残气量、呼吸肌肌力下降，肺弥散功能减弱，机体对缺氧及CO2潴留反应减弱，导致出现PPC的可能性增加[16]。另外，部分老年人依从性较差，术后由于疼痛等原因不能或不愿深咳，导致呼吸道内痰液蓄积，进而导致肺不张和肺内感染的可能性增加[17]。手术时间越长，患者因机械通气导致的肺损伤越严重；且在机械通气时设置的潮气量一般较小，多数肺泡处于不完全复张状态，术后肺复张困难，进而导致低氧血症、肺不张、肺部感染的风险增加[18]；此外，患者手术时间长，则术中肺损伤较大，出血量较多，创口暴露于空气中的时间也较长，因而患者PPC发生率较高。较低的跨肺DP和相对较高的PEEP是维持肺泡术后复张的关键，在将PEEP维持在一定水平的同时，通过降低跨肺DP能够有效降低术后发生肺不张、低氧血症的风险，减少PPC的发生。有研究表明，随着PEEP的升高，DP的水平呈先降低后升高的趋势，拐点为PEEP在8～10 cmH2O水平，因此通过跨肺驱动压导向的通气策略可将DP维持在相对较低的水平，对于术中保护良好的肺功能，降低PPC的发生率具有积极效果[19-20]。

但本研究样本量较小，结论可能存在偏倚，后期仍需扩大样本量、进行多中心随机对照研究来论证。此外，肺功能测试可直观反映跨肺驱动压导向的通气策略，本研究考虑到术后肺功能检测受多种因素干扰，并未对其进行检测，后期仍需寻求一种新的方式来弥补。

综上所述，跨肺驱动压导向的通气策略可以通过降低术中DP来起到肺保护作用，减少PPC的发生；年龄越大、手术时间越长、T3的DP越高是术后发生肺部相关并发症的危险因素。